发布时间 : 星期日 文章心房颤动更新完毕开始阅读
引起过敏，尚无依据表明小剂量可以避免过敏。皮下注射效果不确切，有时起效会延迟。口服效果确切且方便安全，INR显著升高时，口服维生素K11～2.5mg即可在24小时内将INR降至5以下，但如INR>10，需使用较大剂量（5mg）。美国胸科医师协会2001年发表的华法林抗凝建议如下：
（1）如INR超过治疗范围但<5，患者无严重出血及无需手术，减量或停用1次华法林，待INR达目标范围时再从小剂量开始。
（2）如INR在5~9之间，患者无出血及无出血危险因素，停用1~2次华法林，待INR降至正常范围时再以小剂量开始。如患者出血风险高，停用1次华法林并予维生素K11~2.5mg口服。
（3）如需急诊手术或拔牙时，口服维生素K12～5mg以期INR在24小时内下降，如仍高，可再口服1~2mg。
（4）如INR>9，患者无严重出血，口服维生素K13～5mg以期INR在24～48小时内下降。严密监测INR，必要时重复给予维生素K。
（5）如因严重出血或华法林明显过量（如INR>20）而需迅速逆转抗凝时，应缓慢静脉注射维生素K110mg，根据情况紧急程度辅以输新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩物。必要时每12小时重复1次维生素K1。
（6）如出现危及生命的大出血或华法林严重过量，应使用凝血酶原复合浓缩物，并缓慢静脉注射维生素K110mg，并根据INR考虑重复使用。如大剂量维生素K应用后仍需继续使用华法林，应同时给予肝素直到维生素K作用消失，患者重新对华法林有反应为止。
4）口服抗凝治疗时的出血
口服抗凝治疗出血的风险与抗凝强度有关，其他影响因素有患者状况，同时服用阿司匹林、非甾体抗炎药或其他药物影响血小板功能及引起胃黏膜糜烂，这些药物超大剂量时还可影响维生素K依赖的凝血因子的合成。年龄>65岁，中风、胃肠道出血史，肾功能不全或贫血的患者发生大出血的风险高，老年患者即使控制了抗凝强度也易发生出血。INR<3.0时的出血常与创伤或胃肠道、泌尿道原有病灶有关。年龄>75岁的患者升高相同程度的INR所需的华法林剂量较年轻人要少1mg/d。对于华法林抗凝治疗过程中发生出血而仍需预防血栓栓塞的患者（如
机械心脏瓣膜或高危的心房颤动患者），长期抗凝管理是一个难题。如果出血是发生在INR超过治疗范围，在出血停止及原因纠正后可继续华法林治疗。对于在抗凝治疗范围内有持续出血风险者，机械人工心脏瓣膜患者目标INR宜控制在2.0~2.5，心房颤动患者可降至1.5~2.0，有些患者还可用阿司匹林替代。]
6．房颤转复中的抗凝问题
尽管5个大规模临床试验（PIAF、RACE、PAF II、STAF、AFFIRM）结果显示
在生活质量、住院次数及病死率等方面，节律控制与心率控制两种治疗方法无显著差异。因此不再强调对房颤患者进行转复，控制心室率也可以作为房颤患者的一线治疗。但是房颤转复仍然是房颤治疗策略中的重要部分，尤其对初发房颤、症状明显的房颤等应给予转复治疗。如果没有充分的抗凝治疗，房颤转复时血栓栓塞并发症发生的风险为5％～7％。而且转复以后心房的机械功能障碍也将持续一段时间，“心房顿抑”（atrial stunning）常常需要几天或几周后恢复，取决于转复前房颤的持续时间。因此对于持续时间超过48小时的房颤，目前指南建议转复在转复前华法林抗凝治疗≥3周，转复后抗凝治疗≥4周。但是这种常规的抗凝治疗有其不足之初，首先由于顾虑华法林的出血并发症，因此临床上存在抗凝不足的情况，使血栓栓塞发生的风险增加。而且根据“房颤产生房颤”的学说，转复前抗凝3周不利于房颤的早期转复，易于使心房肌产生电生理重构。因此另一种替代的方法是食管超声检查除外左心房血栓后用肝素抗凝，可早期转复房颤，然后转复后继续用华法林抗凝4周。 1）静脉肝素在房颤转复抗凝中的应用
ACUTE试验评价了与常规的“前3后4”的方法比较，用食管超声检查指导
（TEE组）下转复的疗效和安全性。ACUTE试验入选了1222例患者（TEE组619例，常规方法组603例），结果发现血栓栓塞事件的发生率在两组之间无显著性差异（TEE组为0.8％，常规组为0.5％），出血并发症的发生率，常规治疗组显著增加（5.5％ vs 2.9％，p=0.03）。TEE组转复的时间早（3天 vs 30天），但转复的成功率相似。因此TEE指导下先用肝素静脉抗凝后转复的优点是抗凝时间短，出血并发症少，转复及时。对于用TEE指导下肝素抗凝后转复抑或常规华法林抗凝3周后转复须考虑以下因素：（1）房颤患者的症状和血流动力学的严重程
度；（2）华法林的抗凝水平和持续时间；（3）出血的风险；（4）房颤持续时间和自行转复的可能；（5）左心耳血栓的风险和可能性（左心耳血栓的风险包括瓣膜性心脏病、左心功能不全、既往有左心房或左心耳血栓史、年龄及既往脑卒中和体循环血栓栓塞史等）。对于下列患者考虑TEE指导下的肝素抗凝后转复：（1）初始房颤；（2）未行华法林抗凝或抗凝强度不足；（3）症状明显的房颤；（4）有血流动力学影响的、充血性心力衰竭、缺血；（5）住院患者；（6）出血倾向的；（7）对抗凝顺应性差的；（8）左心耳血栓高位患者。对于下列患者考虑常规华法林抗凝3周后转复：（1）长期抗凝或已达治疗目标的抗凝；（2）无症状或症状不明显的房颤；（3）门诊患者；（4）出血低危患者；（5）能耐受抗凝治疗；（6）自行转复或药物转复可能性大的；（7）左心耳血栓低位患者；（8）行食管超声检查禁忌者或不能耐受者。
2）低分子肝素在房颤转复抗凝中的应用
ACUTE试验结果表明在TEE指导下用静脉肝素后抗凝较常规方法出血并发症
少，房颤转复时间早，而抗凝效果相似。但静脉用肝素，患者须住院治疗，使用不方便，房颤转复后仍须华法林抗凝治疗。低分子肝素（LMWH）是目前静脉肝素的一种替代治疗，皮下注射，使用方便，可提供稳定的抗凝效果而不需要抗凝监测，因此ACE试验首次前瞻性、随机对照比较了LMWH与静脉肝素在非瓣膜性房颤转复抗凝中的作用。结果显示复合终点事件（缺血性脑卒中、体循环血栓栓塞、各种原因的死亡以及大出血）发生率，LMWH抗凝组为2.8%，静脉肝素抗凝组为4.8％（p=0.013），出血并发症发生率相似。低分子肝素抗凝的优点是患者不需住院、不需抗凝监测、对肾功能无明显影响、固定剂量皮下注射、使用较方便。因此ACE试验表明在非瓣膜性房颤患者转复抗凝中，LMWH的疗效及安全性至少不差于静脉肝素＋香豆素抗凝，是一种有前景的抗凝治疗选择。
7．口服直接凝血酶抑制剂
尽管临床试验及临床实践已证实华法林能有效地降低血栓栓塞事件的发生，但是由于华法林影响因素多，许多食物、药物及遗传等因素均可影响华法林的效果,而且治疗谱窄（INR在2～3之间），有出血的风险。需抗凝监测下调整剂量，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响。由此造成的费用和不方便以及出血的风险，
使很多房颤高危患者未用抗凝治疗或抗凝不足。而且AFFIRM试验结果更显示了抗凝治疗的重要性，因此迫切需要有一种新的安全有效、又使用方便的抗凝药以取代华法林治疗。口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran起效快，约2小时内起效，不依赖Vit K活性，不受细胞色素P450系统影响，不受已知食物的影响、药物影响小，而且固定剂量，不需抗凝监测，曾经一度成为最有希望取代华法林进行抗凝治疗的药物。但由于该药有严重的肝脏损害，AstraZeneca公司已宣布ximelagatran (Exanta)将不再上市出售或者进行进一步的开发。截至目前华发林仍是最有效的抗凝药物
（二）房颤的节律控制和频率控制
传统认为节律控制的对患者更为有利。患者症状缓解，心功能改善，血栓事件的风险降低。不足的是: ①成功率及有效性不足，维持窦律困难; ②AAD带来的副作用。而心室率控制更为方便并且避免了AAD副作用。鉴于上述各自的优点及不足，学者主张针对患者房颤病因及发作特征选择治疗方案。如突发心房颤动并伴有快速心室率导致明显心功能失代偿，应以电转复治疗为首选；对于其他患者，是否行心律转复应权衡成功转复与长期维持窦性心律的可靠性而定。直到最近完成的几个临床试验表明节律控制与心室率控制对患者症状及生活质量有相似的结果，而与节律控制相比，心室率控制组死亡率反而更低。
几个多中心临床试验: ①PIAF试验(The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation 德国):比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。随机分为心室率控制组(125例、硫氮卓酮)和节律控制组(127例、胺碘酮), 随访一年。结果症状或生活质量在两组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数; ②RACE试验(The Rate Control vs Electrical Cardioversion荷兰): 心室率控制和电复律疗效的研究，平均随访2.3年。结果主要终点事件(死亡及严重心血管事件)两组间无差别(心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%);③STAF试验(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation, 德国)。每组200例平均随访19个月。复合终点事件(任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞)9个在节律控制组，10个在心室率控制组。而晕厥、出血、心衰加重及生活质量上两组间也无差别。但节律控制组有更长住院时