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五、电梯应急救援预案
附件四: 应急预案评审应急演练现场记录表
单位名称 设备名称 开始时间 时 分 结 束 时 间 时 分 可能发生的事故类型： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 要求 可能发生的事故类型与预案符合。 事故发生后应急响应迅速，采取的应急控制措施得当。 报警方式与预案符合。 报告的信息与现场一致。 应急救援启动、响应程序与预案符合。 人员救护应急处置措施合理，与预案符合 应急救援过程控制措施得当，与预案符合。 应急救援过程操作程序与预案符合。 应急救援过程工艺流程与预案符合。 现场应急组织形式及人员合理，与预案符合 应急救护人员引导与预案符合。 个人防护器具符合预案要求。 救援器材使用得当，与预案符合。 现场应急处置能力满足现场需要。 应急演练效果与预案符合。 应急救援结束，后续处置与预案符合。 应急救援过程可控、有序，无其他引发事情。 □符合 □基本符合 □不符合 备注 评估人： 日期： 年 月 日
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结 果 □符合□不符合 结 论
五、电梯应急救援预案
备注：应有演练设备照片以及演练照片作为见证资料。
附件五： 电梯应急演练记录表（一）
演练项目 演练目的 演练内容 □ 电梯运行中突然停电，救援时间约需 分钟（从 点 分到 点 分）。 □ 电梯运行中突发故障，救援时间约需 分钟（从 点 分到 点 分）。 □ 乘客报警后，救援时间约需 分钟（从 点 分到 点 分）。 □ 其它内容： 参与 演练人员 现场指挥： 技术部参加人员： 其它部门参加人员： 注意事项 1、现场参加人员必须态度端正，认真履行各自职责，做到反应迅速，有条不紊。 2、所有工作人员（扮演乘客的员工除外）应着工装，演练过程严格按应急预案流程进行操作。 3、演练由专人指挥，演练前各岗位人员职责、分工明确，熟悉各自的救援流程和步骤。 4、指挥者对参与演练的人数要进行清点，演练前后保持一致。 5、演练过程所有人员按指定安全通道通行，不得随意进出设备运行区域、机房和控制室。 6、演练前清洁项目区域（包括：设备运行区域、排队区、机房和控制室）卫生，对设备的救援装置、工具 提前准备和整理，摆放规范、整齐。 7、进行突发设备故障演练时，工作人员用规范、温馨的语言安抚乘客，保持镇定，掌握好“内紧外松”的 原则，随时跟踪、反馈乘客的精神状态。 8、演练过程由办公室负责记录，现场拍照。演练完毕后进行总结，并填表存档。 应急联系电话 - 32 -
演练时间 年 月 日
五、电梯应急救援预案
电梯应急演练记录表（二）
演练配备的主要工具 演练总结 演练 效果 存在 问题 改进 措施 项目岗位 现场 演练部门 - 33 -
五、电梯应急救援预案
负责人 指挥 负责人
电梯应急演练记录表（三）
应急演练过程图片及补充说明： - 34 -