发布时间 : 星期一 文章根管内充填物的去除综述 - 图文更新完毕开始阅读
锉多采用联合 Gate-Glidden 钻并辅以溶剂的方法来清除充填物 但不锈钢材质的手动式根管锉的柔韧性和弹性较差，可能改变根管的原始形态，影响治疗效果 1.1.2 机动式镍钛根管锉 近年来，各种现代机动式镍钛根管锉系统以其优良的弹性和柔韧性被应用于根管再治疗中 目前，临床上常用的机动式镍钛系统主要有Protaper Profile K3 Hero642和 R-endo 等，这些器械在横截面 尖端 螺纹和锥度等方面不断进行的改进，有利于提高切削效率和清除根管内残屑 此外，还有专门针对去除充填物设计的镍钛根管锉系统，如 Mtwo rotaryfiles 和 Protaper retreatment files 等，为适应去除充填物的需要，这类器械的尖端均具有切削力，便于穿透根管内的充填材料，而且具有渐变的凹槽以利于冠向清除残屑。 1.2 各种根管锉清除根管内充填物效果的比较
Somma等[23]通过比较手动式 H 型锉以及 Mtworotary
files 和 Protaper retreatment files
机动式镍钛根管锉系统去除牙胶和树脂根管充填
物的效果，在评估去除充填物后根管壁上剩余物的过程中发现，无论何种充填物，2 种机动式镍钛系统去除后根管壁的清洁度均优于手动式 H 型锉 Gu等[24]在研究中将运用
Protaper retreatment files 机动式镍钛根管锉系统去除牙胶充填物并进行根管再预备和运用 H 型锉去除牙胶后使用 K 型锉进行根管再预备的患牙相比较后发现，从颊舌向和近远中向观察，前者在根管内的残留物分别占根管壁面积的 10.12%和 10.25%，显著少于后者的17.18%和17.35%，差异有统计学意义。但机动式镍钛锉在使用前必须先以手动式根管锉建立通畅的根管通道，在使用中必须结合充分的根管冲洗和润滑，以防止发生器械分离和根尖周并发症。
1.3 各种根管锉操作时间的比较
Tasdemir等[25]在比较了 Protaper Mtwo 和 R-endo 机动式镍
钛器械与手动式 H 型锉去除充填物所需时间后发现，3 种镍钛器械在去除牙胶时所需的平均时间分别为 310 s 281 s 和 369 s，均显著快于手动式 H 型锉的 528 s，其差异有统计学意义，即机动式镍钛根管锉系统在操作时间上有明显的优势 Somma等[23]同样在研究中发现，使用Protaper retreatment files 和 Mtwo 可显著加快去除充填物的速度，能缩短再治疗所需的时间 H ls-mann等[26]认为，原因可能在于 Mtwo 等镍钛锉具有针对再治疗设计的活性尖端和切割刃，有助于减轻操作者的劳动强度，节省操作时间。Royzen-blat等27]则在对机动式镍钛锉去除充填物的时间和其转速的关系进行的研究中发现，提高转速能节约操作时间，但同时也增加了器械的分离率 因此，机动式镍钛锉虽省时省力，但在使用时仍应谨慎调试操作，根据充填物的具体情况设定最适宜的转速，并结合使用有机溶剂等辅助手段，在提高工作效率的同时防止器械分离。 1.4 各种根管锉推出根尖孔残屑量的比较
根管充填物的残屑被推出根尖孔是根管治疗期间急症发生的重要原因之一 Schirrmeister等[28-29]的研究显示，无论采用何种方法去除根管内充填物，均难以避免充填物残屑被推出根尖孔，但与机动式镍钛根管锉相比较，手动式 H 型锉在操作过程中推出根尖孔的残屑量更多 Huang等[30]在将去除充填物和根管再预备分为 2 个阶段进行的观察中发现，分别以手动式 H 型锉和 Protaper 去除牙胶充填物，在重新预备根管时均使用 Protaper，结果后者挤出根尖孔的残屑量仍显著少于前者目前的研究多数支持镍钛旋转锉有较好地排除根管内充填物碎屑的能力，各种现代镍钛器械其凹槽和切割刃的特殊设计可能是减少残屑推出的重要原因，而其大锥度的设计和冠向下的预备技术也能及时排除所产生的残屑，临床应用时有利于减少根尖周并发症的发生。
2.溶剂的配合运用
使用溶剂是去除根管充填物的主要辅助手段，常用的溶剂有氯仿 二甲苯 右旋柠檬烯和 桉叶油等 其中，氯仿较其他溶剂对牙胶充填物有更强的溶解性[31]Wourms等[32]的研究显示，不论是运用机动式镍钛器械还是手动式器械，配以氯仿去除充填材料不仅可减少根管壁上的残屑量，还能缩短操作时间且能更快地建立到达根尖孔的通道 氯仿挥发性大，已被国际癌症研究组织确定为致癌物 但是 Chutich等[33]则认为，氯仿在使用中被推出根尖孔的量远低于其中毒量水平，临床上只要正确使用并不会对患者产生危害。 目前，各种充填物的溶剂几乎都具有不同程度的毒性，因此在使用时应严格按照操作规程谨慎使用。可利用橡皮障保护患者的黏膜，同时防止将溶剂推出根尖孔造成化学性根尖周炎。
3.超声根管器械的运用
随着现代根管治疗技术的不断发展，较多的超声仪器亦运用到根管治疗中，较常用的有 Odo-ntoson 和 Suprasson 超声仪。在去除充填物的过程中，超声器械可通过超声空化作用溶解根管内的有机物质和涂层，分解并击碎残留于根管内壁的充填物残屑，也可通过声流效应和超声空穴作用使冲洗液以更快的速度到达根尖区，帮助清除根尖 1/3 的充填物残屑Friedman等[34]发现，用超声根管锉去除牙胶材料及其封闭剂显著快于用手动式根管锉，而且剩余的残屑量两者无明显差异由于牙胶材料是超声的不良导体，故单用超声器械去除充填物的效果欠佳 虽然单独用超声器械并不能促进根管壁的清洁程度，但先去除大部分充填物后，再使用超声器械联合氯仿作为最终步骤进行根管清理，有利于彻底去除残留的充填材 料和封闭剂，能得到更佳的根管清理效果 目前，超声技术仍存在一定的局限性，如在弯曲根管中操作时易形成根管内的台阶 根管偏移和侧壁穿孔等并发症。
4.热处理器械的运用
现代根管治疗中的热处理器械，如电控加热仪去除原根管充填物已成为重要的辅助手段之一 目前常用的根管充填材料主要有牙胶类和树脂类2 种，均具有受热后流动性增加的特点 根管再治疗时通过电携热尖加热根管中的充填物使其软化，有利于根管锉的进入，也为溶剂的放置提供了空间，同时配合根管锉的机械作用可将充填物去除 Iizuka等[35]的研究显示，首先运用 System B加热系统加热根管内充填材料的冠方部分，再以K3 机动式镍钛锉去除根管内的充填材料可显著缩短操作时间 用加热充填器械加热根管充填物后，结合手动式根管锉和氯仿及超声器械进行清理，能得到更好地去除牙胶充填物的效果 但热处理器械的尖端在弯曲根管中难以达到根尖，根尖 1/3的区域仍需依靠根管锉等其他器械进行清理。另外，热处理器械在根管中停留的时间不宜过长，否则可能对牙周膜及其他周围组织造成损害。
5.根管显微镜的运用
显微根管治疗技术是现代根管治疗中的重要技术手段 根管显微镜运用于根管再治疗，可提 供充足的照明和良好地放大效果，术者可直接观察根管系统，在良好的视野下进行操作，能更加有效地进行根管的清洁和成形[36]有学者研究发现在去除充填物的过程中，联合使用根管显微镜有助于发现根管壁上较小的材料碎屑，较不使用显微镜能显著减少根管内剩余充填物的量，临床应用时能够更彻底去除覆盖于坏死组织和细菌上的充填物，从而使根管清洁更彻底[3] 此外，对于初次治疗不完善导致的根管偏移和钙化等情况，根管显微镜能在良好的视野下操作，提高了操作效率和安全性，根管成形更加有效 由于根管壁上一些凹陷和牙本质小管的存在，虽能通过根管显微镜发现残留的充填物碎屑，但不一定能够清除 对于弯曲根管而言，弯曲部至根尖孔的部分也不能利用显微镜进行观察。
二、根管再治疗方法
由于治疗失败的原因和原治疗方法，患牙的情况各有所不同，根管再治疗选择的方法也不同。对于根管治疗失败的病例，应在综合分析失败原因的基础上，选用再次根管治疗或手术治疗的方法进行处理。
（一）非手术根管再治疗
目前，各种新器械、材料和技术扩展了临床医师在非手术性根管再治疗中的能力。通过非手术根管再治疗，仍可获得65%～80%的成功率[37]。因此，对于需要根管再治疗的病例应该首选非手术根管治疗。在根管再治疗过程中外科显微镜和超声仪器是必不可少的[38,39]。应用手术显微镜能明显增强光线和可视度，有助于操作者清晰观察髓腔、根管口以及根管内术野情况，克服了裸眼的局限性，能够去除过去无法取出的根管内封闭材料，能提高MB2的发现率，寻找遗漏的根管并且在很大程度上成功再治疗[40-44]。对遗漏根管的寻找和定位，可采取X线片法、透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验[2]。 随着显微镜在根管治疗中的应用，各种专用的显微超声器械也相继出现。超声波根管治疗仪在根管治疗尤其是根管再治疗中用途广泛,可以用于根管荡洗、去除根管口钙化物、根尖倒预备、取出桩钉及根管内堵塞物等,在掏取根管内折断器械方面尤其有优势[45,46]。
对于欠充和超充的病例，根管充填物如为牙胶尖,其质地较软,容易在超声震荡作用下松动,随超声冲洗出来。如为磷酸锌水门汀,硬度较大和牙本质硬度相近,在扩通的过程中,无法辨别根管方向,极易出现侧穿，引起再治疗失败。一般可以采用超声根管器械使其碎裂后通过冲洗去除。对塑化的再治疗根管使用手术显微镜和超声根管锉,根管内的塑化物与牙本质在颜色上存在明显差别,在手术显微镜下易于识别；超声根管锉能在良好的视野下,准确去除根管上段的红色塑化物,高效、安全,大大提高了塑化根管再通的效率。大量研究表明手用和机用镍钛器械可以高效率地疏通塑化治疗后的根管。
赵宝红[47],曾志平[48]的体外实验都证明了镍钛机动器械可以快捷地去除根管充填物并彻底地清理根管系统。04和06锥度的镍钛机动器械是去除牙胶尖最高效的器械[2]。有报道指出采用手用、机用、超声行塑化后根管再通,其有效率分别为55.14%、77.27%、64.67%,认为机用扩大针的速度和压力使它可在根管内塑化物中穿行,而手用法和超声法缺少这种能力[49]。EDTA结合次氯酸钠能有效地去除玷污层。在EDTA作用下,根管壁软化,比较容易扩通。Resosolv（酚可除）能明显提高塑化后根管的通畅率[50]。最近的研究发现，治疗失败病例中最常见的细菌是粪肠球菌。因此在治疗失败的病例中应该使用氯已定（CHX）进行根管冲洗或根管封药[51]。 （二）根管外科手术
并不是所有的患牙都可以用非手术性方法进行再治疗，某些病例仍然需要外科手术治疗。手术治疗是当牙齿不合适用非手术方法进行牙髓治疗时所选择的治疗方法。根管再治疗同期配合使用手术治疗,充实了牙保存治疗的内容，拓宽了保存治疗的范围，提高患牙的临床效果[52,53]。但要严格地掌握适应证和禁忌证。
根管外科的适应证[53]：1.广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。4.由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。5.根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈合。6.根折伴有根尖断端移位，死髓。7.根管治疗反复失败，症状不消者。8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管治疗与外科治疗合并一次完成。
临床上常用的根尖手术的类型包括：根尖刮治术、根尖切除术、根尖倒充填术、折断根尖摘除术、根尖外露修补术。其中前三种类型是最常用的[53]。
根尖手术一般应在手术显微镜下进行,配合超声技术,可以进一步提高根管倒预备和倒充填的效果。应该选择具有生物相容性和促进牙骨质生成的理想倒充填材料。目前公认的根尖