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②合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 ③合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。
④合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。 ⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。 ⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药。 ⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类
8、阻断RAS：高血压可导致许多种体液因子的紊乱，这其中RAS是最重要的。这是因为：一，ACEI的终末器官保护作用是比较公认的；二，AngⅡ具有促使细胞增殖、血管收缩、水钠潴留等作用，而这些作用均与高血压的靶器官损伤有关，长时间的作用可导致心肌肥厚和血管损伤等等。因此，在抗高血压治疗时不能不考虑阻断RAS的药物。 第九章 抗心绞痛药
1. 心绞痛:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。 2. 心绞痛分类：(1)稳定型心绞痛、（2）不稳定型心绞痛、(3) 自发性心绞痛 3. 影响心肌耗氧的因素：（1）心率和收缩力：心率↑，心力↑ ，耗氧增加。
（2）心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。
(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。 4.硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。 5.硝酸甘油
[体内过程]：口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。
【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。 1.降低心肌耗氧量
①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小 →心室容积↓ →心室壁张力↓ ； ②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 2. 改善缺血心肌的供血
①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。
② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。
3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。
4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。 [舒血管机理]：硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。
优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。 【临床应用】 1. 防治各型心绞痛
①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。
②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。
③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。 2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。 3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。
[不良反应]
1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀
4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 6.? 受体阻断药：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 【药理作用】
心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓； 2. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。
3. 改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。
4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。 优点：减慢心率缺点：心室容积增大 ★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 ①两药均可降低心肌耗氧量；
②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；
③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大； [临床应用]
1. 稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。 2. 不适用于变异型心绞痛，因冠Aβ-R阻断，能使αR占优势，易致冠A收缩。
心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。 [不良反应及注意事项]
注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 第十章 抗心力衰竭药 一、减负荷药
1、肾素——血管紧张素系统抑制药
（1）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利等。
【药理作用】1、抑制ACEI的活性2．改善血流动力学3．抑制心室重构及血管壁增生， 提高心肌及血管的顺应性。4．抗糖尿病作用
【临床应用】1．充血性心力衰竭2．高血压和糖尿病肾病 （2）血管紧张素II受体拮抗药
抑制心肌肥厚和心肌纤维化和临床用于RAS活性增高的CHF 2、利尿药 3、血管舒张药 4、钙通道阻滞剂
二、强心苷类（CG）：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。 [药理作用] 1. 对心脏作用
（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）
特点：①加强心肌收缩力；②降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。 （2）减慢心率（负性频率作用）—间接
心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；
（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 （4）对心电图的影响
2. 利尿作用：①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。 ②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。
3. 对神经系统的作用 ：①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。
4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。
[强心作用机制]强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。 抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内Na+ ↑ ，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使Ca2+ 内流↑，导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。 [临床应用]
1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）
(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。
(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。 (3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。 2. 某些心律失常：
（1）心房颤动 ：350-600次/分，不规则；（2）心房扑动：250-300次/分，规则；（3）阵发性室上性心动过速
[不良反应及防治] 安全范围小。 1. 中毒症状
（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。
①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。 （2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。
视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊—是CG中毒的重要标志。
2. 预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度，剂量个体化。 3. 治疗：
（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；
（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。 三、非强心苷类正性肌力药 1、氨力农
具有明显的增强心肌收缩性和舒张血管作用，能增加心输出量和心脏指数，降低外周阻力。 通过抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌cAMP的含量而发挥正性肌力作用。 主要用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全，改善心功能。 第十二章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
1、调血脂药：?他汀类、?胆酸结合树脂、?胆固醇吸收抑制剂、④贝特类：调血脂作用：引起明显的循环VLDL降低，因而降低TG，适度降低LDL-C和升高HDL-C；非调血脂作用：降低某些凝血因子的活性和加强纤维蛋白溶解等作用，有益于心血管疾病的防治。⑤烟酸类 2、抗氧化药：普罗布考：抗氧化作用、调血脂作用 第十六章 镇静催眠药
是一类对CNS具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。随着剂量的增加，依次产生镇静、催
眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌松作用。
一、苯二氮卓类：根据作用时间的长短分为三类 ：长效类：地西泮（安定）、氟西泮、氯氮卓 中效类：硝西泮、氟西泮 短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮 【体内过程】
1、吸收：口服吸收良好，不同药物之间吸收速率存在差异。
2、分布：血浆蛋白结合率高，脑组织中浓度较高，可蓄积于脂肪组织和肌组织中。
3、代谢：主要在肝药酶作用下进行生物转化，多数药物代谢产物具有与母体药物相似的活性，其半衰期更长。
4、排泄：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。也可通过胎盘屏障，并随乳汁分泌 【药理作用及应用】
1. 抗焦虑作用 2.镇静催眠作用：（1） 缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。 （2） 对快相睡眠影响小，反跳较轻，对慢相睡眠延长，但无明显不良后果。 （3） 安全性高。
特点：①不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；②耐受性、成瘾性较小； ③不引起麻醉； 3. 抗惊厥、抗癫痫作用 4.中枢性肌松作用 [BDZ机制]
地西泮与苯二氮卓受体(BDZ-R)结合→调控蛋白变构→GABAA-R与氯通道偶联→当GABA激活GABAA-R后→Cl-通道开放,Cl-内流→神经细胞超极化→增强GABA的中枢抑制作用。 二、巴比妥类 [构效关系]
1. C5上-H被烃基取代，才产生作用； 2. 有分枝或双键，取代基长则作用加强； 3. 以苯环取代有较强的抗惊厥作用；
4. C2上-O被S取代，显效快、短。 巴比妥酸 【药物分类】
长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出 中效 戊巴比妥、 3-6h 主要肝内破坏 异戊巴比妥
短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏 超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏 【体内过程】
1. 药物作用的快慢、强度与脂溶性有关：脂溶性大→易透过血脑屏障→作用快而强 2. 药物维持时间长短与药物消除的方式有关。
【药理作用】巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。
1. 镇静、催眠作用 特点: ⑴ 缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象；⑵不易唤醒，有后遗反应；⑶成瘾性，耐受性较大； ⑷可引起麻醉；⑸毒性大，安全范围小。 2. 抗惊厥、抗癫痫
3.麻醉和麻醉前给药⑴麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠； ⑵麻醉前给药：常用苯巴比妥。 作用机制：
巴比妥类可与GABAA受体-氯通道复合物上相应的结合位点结合，可促进GABA与GABAA受体的结合，而延长氯通道开放时间，增加Cl-的内流。 【不良反应】
1．副作用2．肝药酶诱导作用 3．耐受性和依赖性4．急性中毒