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附件一
安全生产资料清单及样本
序号 自查项目 具体内容 1、安全生产责任制文件；2、岗位签订1 安全生产责任制及考核 安全责任书（样本1）；3、责任制考核（样本2）。 2 安全生产奖惩 安全生产奖惩制度。 1、安全生产投入保障制度；2、年度安全投入提取计划。 1、安全生产教育培训制度；2、安全生4 安全生产教育培训 产教育和培训计划；3、主要负责人、安全管理人员证书（JPG照片或PDF均可）。 1、事故隐患排查治理制度；2、事故隐患排查治理统计分析表（样本3）。 1、应急救援管理制度；2、生产安全事故应急救援预案；3、应急演练计划。 岗位安全操作规程清单（样本4） 3 安全生产投入保障 5 事故隐患排查治理 6 应急救援管理 7 岗位安全操作规程 生产安全事故报告和调查处理 8 生产安全事故报告和调查处理制度。 9 危险作业安全管理 1、危险作业安全管理制度；2、危险作业审批单（样本5）。 劳动防护管理制度。 10 劳动防护管理
11 作业场所职业安全卫生健康管理 职业卫生安全管理规章制度。 1、危险化学品安全管理制度；2、危险12 危险化学品安全管理 化学品清单（样本6）；3、危险化学品作业人员一览表（样本7）。 1、特种设备安全管理制度；2、特种设备清单（样本8）。 1、特种作业安全管理制度；2、特种作业人员清单（样本9）。 13 特种设备安全管理制度 14 特种作业安全管理 15 承包商、供应商等相关方的承包商、供应商等相关方的外包工程项外包工程项目管理制度 其他 目管理制度。 根据企业实际上传。 16 备注：除有特殊说明的外，全部使用doc文档。所有项目设置为必填项目，其中1-11项所有企业都必须有，不设置“无此项”选项。12-16部分企业可能没有，要设置“无”选项。
样本1
2015年度安全管理责任书
（副总经理）
为了进一步贯彻落实“安全第一，预防为主”的管理方针，强化安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，保障广大员工的安全和健康及公司财产不受损失，促进公司长久稳定发展，根据中华人民共和国《安全生产法》、《消防法》、《职业病防治法》的有关规定，公司各级单位签订如下安全生产管理责任书： 一、目标值：
1、死亡与重伤事故为0。
3、不发生一次直接经济损失0.5万元以上的火灾事故。 4、不发生一次直接经济损失1万元以上的生产、设备事故。 5、轻伤人数不突破3人。 二、 职责：
在总经理的领导下，对分管业范围内的安全生产负责；
1、贯彻“五同时”的原则，即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作；监督检查分管部门对职业安全卫生各项规章制度执行情况，及时纠正失职和违章行为；
2、组织制定、修订分管部门的安全生产规章制度、安全技术规程和编制安全技术措施计划，并认真组织实施；
3、组织分管业务范围内的安全生产大检查，落实重大事故隐患的整改；
4、组织分管部门开展安全生产竟赛活动，总结推广安全生产工作的先进经验，奖励先进车间、班组及个人；
5、负责分管部门的安全生产教育与考核工作；
6、组织职责范围内的事故调查处理，并及时向上级报告；
7、定期召开分管部门安全生产工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的部题。 三、考核：
1、考核期从2015年1月1日至2015年12月31日止。 2、考核对象为副总经理。
3、责任期间责任人如因监督管理不力造成事故的，应承担经济和法律责任。 4、责任期间责任区内未发生事故的责任人，将给予一定奖励。 深圳仕达克电子有限有限公司
总经理： 副总经理： 年 月 日 年 月 日
样 本
样本2 安全生产责任制考核记录
责任人： 职务：安全主任 责任部门：年度:
检查时间及结果 序号 检查考核项目 一季度 本 样 考核时间 二季度 三季度 四季度 评审结果 更新结果 1 协助主要负责人贯彻执行有关安全生产的法律、法规和方 针、政策 2 协助主要负责人建立健全安全生产责任制度、安全生产规 章制度、安全操作规程 3 负责组织建立安全生产档案和安全生产检查表 4 制定公司年度安全生产工作计划、安全技术措施计划，并 组织实施 5 协助主要负责人制定生产事故应急预案并指导落实 6 履行现场安全生产检查职责，对检查发现的事故隐患，提 出整改意见，并及时报告主要负责人，督促落实整改 7 识别安全教育培训需求，制定培训计划，并组织实施各类 安全教育培训 8 督促执行特种作业人员持证上岗制度和员工上岗前及轮岗 前培训教育制度 9 指导和督促按规定为从业人员发放劳动防护用品，并监督 教育从业人员正确使用 10 及时、如实报告生产安全事故，协助主要负责人对事故进 行调查处理 11 建设企业的安全文化，促进安全生产工作 协助主要负责人（安委会主任）开展安全绩效考核工作 不合格项次 考核结果
12 考核评审人