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[版务] 病历首页的填写说明和解读 【转自丁香园】
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息
1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如：身份证"未发")。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写(除过敏史过敏药物)。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。必须正确填写。
全文如下：
住院病历说明(转载部卫医发[2001」286号文)
(一)、凡栏目中有"囗"者，需要在"囗"内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---"。
如联系人没有电话，在电话处填写"一"。
(二)、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在"囗"内填写相应阿拉伯数字。
(三)、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入"其他")。
(四)、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
(五)、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写"---"。
(六)、户口地址：按户口所在地填写。
(七)、转科科别：如果超过一次以上的转科，用"→"连接表示。
(八)、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
(九)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(十)、入院时情况
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
(十一)、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
(十二)、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
(十三)、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主
要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
(十四)、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。
(十五)、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
(十六)、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
(十七)、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。
(十八)、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
(十九)、未愈：指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。
(二十)、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
(二十一)、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
(二十二)、ICD-10：指国际疾病分类第十版。
(二十三)、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
(二十四)、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
(二十五)、HCV-Ab；丙型肝炎病毒抗体。
(二十六)、HIV-Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
(二十七)、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
(二十八)、诊断符合情况；
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
(1)、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。
(2)、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
(3)、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
(4)、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
(二十九)、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
(三十)、医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中"科主任"栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
(三十一)、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
(三十二)、手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。
(三十三)、麻醉方式，如：
全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
(三十四)、切口愈合等级：如下：
切口等级切口等级/愈合类别解释
Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙感染切口/切口化脓
(三十五)、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
(三十六)、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
(三十七)、病历质量；按医院评审标准填写。
(三十八)、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
解读：
1、病历首页的正面
为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。
2、病历首页的设计
考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。
3、列有方格的填写项目
在"□"内填写数字(如入院时情况[1]，表示病情危重；医疗付款方式[1]表示社会基本医疗保险)。
4、病案采用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。
5、第一部分，属于首页填写的核心之一，主要体现在患者相关信息是否完整、可靠。(国内很多欠费官司医院败诉甚至患者反诉医院侵权就是因为首页填写失误)
包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄(婴儿月龄)、籍贯(省市)、职业(具体工种)、出生地(省、市、县)、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径(门诊、急诊、转院须注明原院名称)，入院时情况(危、急、一般)。
具体要求：
姓名、职业年龄和地址：姓名需完全吻合患者身份证姓名，身份证号码填写患者身份证实际号码；(目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险各种证件均关联有投保人身份证号码，以利查找)，要求身份证号码只要有都须填写，身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。身份证未发者填写未发。
职业：须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部、民工等；不能笼统地填写，如工人、干部。
工作单位和地址：需注明具体工作(打工)的单位名称和地址，农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
联系人不得是患者本人。
在本部分的填写中常见错误有：时间有涂改、漏项，不能准确的填写患者的年龄及出生年月日、地址笼统欠详、联系人姓名随意填写、联系电话不准确，对以后的随诊工作造成很大的影响，其中的主要难点有些是患者所为：有些患者为报销原因而填写他人的姓名、单位、地址，有些患者因个人隐私而隐瞒真实的身份，为了避免因
此带来的纠纷要按照患者的身份证认真的填写身份证号码及相关的项目。详细了解患者的出入院时情况，认真的填写出入院的情况。
6、入院日期、出院日期、实际住院天数：实际住院天数需要将入院、出院合计为1天，即财务系统、各种保险所说"算进不算出"。
7、诊断部分的填写：
门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断：这三者可以是相同的也可以是不一致的。出现的结果是诊断符合率的高、低。这两种情况是允许出现的。诊断符合率的过高或过低，与医院等级有关、与收治疾病谱有关。这项内容可反应出一个医院的诊断水平。
(1)、门(急)诊诊断
指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。
(2)、入院诊断
指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。
入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。
(3)、出院诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在次要诊断栏中；如果此次入院是因为哮喘发作喘息厉害，而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。
出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：
A、主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。
按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。ICD的目的是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。
住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。举例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。举例2、一精神分裂症患者，患病史5年，病情基本稳定，精神症状消失，目前仍服抗精神病药物维持治疗，本次因急性病毒性乙型肝炎而入院，入院后予对症治疗，好转出院，出院时经治医师将精神分裂症列为主要诊断，而急性病毒性乙型肝炎列为其他诊断。根据医院统计工作手册，像此类病人应选择急性病、传染病作为主要诊断，因此应选急性病毒性乙型肝炎为主要诊断。
B、其它诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染的疾病外的其他诊断。目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的，但按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。
本部分的填写中容易出现主要诊断的选择错误，疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语的使用不规范、使用简称，如"上呼吸道感染"写成"上感"，"甲状腺机能亢进症"写成"甲亢"等；诊断名称的临床应用不规范，随便使用"术后