发布时间 : 星期一 文章温 岭 市 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险更新完毕开始阅读
温岭市城乡居民基本医疗保险 特殊慢性病种门诊治疗申请审批表
申请日期： 年 月 日 申 请 人 罹患疾病 户籍地址 申请种类 温岭市内定点医院
性别
身份证号
医保卡号 联系电话
照片
审批编号：
①门诊费用按住院报销 ②定额补偿 ③门诊提高封顶线
温岭市外定点医
院
村（社区）证明 ：
村（社区）盖章：
日期： 经办机构审核意见：
请明确、完整、清晰描述患者所患的疾病诊断名称及后续治疗意见!(具体申请病种见备注，此项限距申请日期三个月内填写有效。)
经治医师(签名)：
定点医疗机构（盖章）： 日期：
本人承诺：①申请人未参加任何地方的社会医疗保险；②提交的材料真实有效；③经办机构已将报销政策详细告知本人。
诚信签名： 与申请人关系： 经办人： 审核人： 联系电话： 日期： 备案编号： 日期： 备注：咨询电话 0576-86212012
一. 特殊慢性病种： 1.恶性肿瘤放化疗， 2.再生障碍性贫血， 3.失代偿期肝硬化，4.血友病, 5.儿童孤独症，6.慢性肾功能衰竭(尿毒症)透析治疗，7.重大器官移植后抗排异治疗，8.苯丙酮尿症（10周岁内），9.耐多药性肺结核，10. 慢性精神病，11.矽肺病，12.系统性红斑狼疮，13.脑瘫、截瘫、偏瘫训练，聋儿语训、自闭症儿童康复训练，14.糖尿病合并心脏、肾脏、眼底、周围神经病变和足坏疽等综合症。
二. 申请材料：（一）.二级及以上定点医疗机构或相关专科医院出具的近期《疾病诊断证明书》：需明确疾病名称和后续治疗方案；（二）.近期的出院小结或病案治疗记录；（三）近期有关检查、化验报告单（含病理报告单）等相关的确诊资料；（四） 患者身份证原件、医保卡原件、一寸正面近照2张、代办人身份证原件。
三．以下特殊病种必须提供的申请材料： 同时可免第二项申请材料中（一）、（二）、（三）项材料。
有效期内跨年度重新审批对象：必须提交上年度已审批的《特殊病种门诊治疗审批单》。 矽肺病：必须提交本省职业病诊断机构发放的《职业病诊断鉴定书》。 耐多药性肺结核：
①必须提供台州市公共卫生医学中心（台州市恩泽医疗中心（集团）路桥医院）的《疾病诊断证明书》； ②定点医院仅限温岭市第一人民医院、台州市公共卫生医学中心（台州市恩泽医疗中心（集团）路桥医院）。
四. 报销范围：申请病种在特定的定点医院内产生的限定的医疗费用可报销，超范围均作自费处理。
五．特殊病种门诊费用报销材料：门诊收据原件（含项目清单）、详细就诊记录的门诊病历、患者身份证、医保卡、代办人身份证、特殊病种审批单、有中草药的需附详细清单、有特殊药品的附相应检验报告。
六．报销期限：门诊费用按季度或半年累计报销，特殊病种费用报销需在发票日期的自然年度底前申请结报。
七. 本表格经申请审批后有效，有效期为审批日期起的一个周年（限两个年度均参保，费用报销按各年度的特殊病种政策执行，分年度结算）。期满后自动失效作废，仍需治疗的应重新办理审批手续。如有变更以政策文件为准!