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单位（子单位）工程施工观感质量检查评价记录
表 工程名称 汽车底盘零部件项目焊装车间（一期） 参加人员 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 通风 与 空调 给排 水与采暖 项 目 室外墙面 变形缝 水落管、屋面 室内墙面 建室内顶棚 筑与 室内地面 结楼梯、踏步、护栏 构 门窗 卫生间、厨房 官道井 散水、台阶 抽 查 质 量 状 况 质量评价 施工单位 中建安装工程有限公司 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 好 一般 好 好 好 好 好 好 好 好 好 好 好 好 差 综合评价 好 好 好 好 好 好 好 好 好 0 好 好 好 好 0 0 0 0 好 0 0 0 0 0 0 0 0 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ 管道接口、坡度、支架 √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ 卫生器具、支架、阀门 √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ 检查口、扫除口、地漏 √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ 散热器、支架 消火栓 好 好 配电箱、盘、板、接线 建盒 筑 电设备器具、开关、插座 气 防雷、接地 √ O √ √ √ √ √ √ √ √ 风管、支架 风口、风阀 风机、空调设备 阀门、支架 水泵、冷却塔 绝热 运行、平门、开关门 电层门、信号系统 梯 机房 0 智机房设备安装及布局 能 现场设备安装 0 2 建 0 筑 自评意见： 共核、抽查14 项，其中符合要求14 项，不符合要求0 项，结论符合要求 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 （建设单位项目负责人） 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。
SG—T004填写说明
一、本表适用于单位（子单位）工程竣工验收时，对整个工程质量按验收规范要求进行的观感质量检查验收。
二、本表由施工单位、监理单位填写。
三、本表可由施工单位项目负责人自行组织有关人员进行工程观感质量检查后填写，并进行观感综合评价，给出自评意见，然后向建设单位提交工程验收报告。也可在工程竣工验收时根据验收组的检查情况由监理工程师填写。
四、建设单位收到工程竣工验收报告后，组织施工（含分包单位）、设计、监理等单位（项目）负责人共同进行工程观感质量检查，由监理工程师根据检查结果填写本表。
五、填写要求：
1．本表中检查＇点的观感质量符合规范中一般项目的要求用“√”表示，不符合则用“×”表示。 2．质量评价：
根据每个项目的抽查点数，符合规范要求点数达到85％（包括85％）以上为“好”，则该项分值×90％为该项实得分值；符合要求＇点达到70％～85％（包括70％）为“一般”，其分值×80％为该项实得分值；符合要求点达到50％～70％（含70％）为“差”，其分值×70％为该项实得分值，50％以下为不符合要求。
3．抽查项目中，如果没有影响结构安全和使用功能的项目，不论评价为“好”、“一般”、“差”，都可作为符合要求的合格项目。如有不符合要求的项目，则按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第条进行处理。
4．结论由总监理工程师根据验收组的检查情况给出是否符合设计和规范要求，以及对综合质量进行评价，提出存在的主要问题。
六、观感质量综合评价应填写为“好”、“一般”或“差”， 观感质量抽查项目及数量是在施工单位自查基础上由验收各方共同商定。
七、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。