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建设工程消防设计审核申报表
工程名称 湖北天地房地产开发有限公司
建设单位 斯柯达.秦清苑小区 （印章）
填表日期 2014 年 1 月 9 日
中华人民共和国公安部制
建设单位 工程名称 工程地址 类 别 单位类别 设计单位 湖北天地房地产开发有限公司 斯柯达.秦清苑小区 东屏区朗通街186号 法定代表人/主要负责人 联系人 计划开工日期 明月 清风 联系电话 联系电话 计划竣工日期 12345678923 18546972564 √新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 单位名称 浙江朗诗建筑设计研究院有限公司 法定代表人/资质等级 主要负责人 甲级 联系人 玲珑旋 联系电话 18884625557 施工单位 监理单位 使 用 性 质 1．建筑总面积大于500m2的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅 2．建筑总面积大于1000m2的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 大□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 型□中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 的□劳动密集型企业的员工集体宿舍 人3．建筑总面积大于2500m2的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 员□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 密□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 集□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 场4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 所 5．建筑总面积大于15000m2的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6．建筑总面积大于20000m2的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅 1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 其2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 他3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 √建筑高度超过50m的公共建筑 特4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑 殊5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库 工装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头 易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站 程 易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
单体建筑名称 地下室 1#楼 2# 3# 设置位置 储罐 层 数 结构类型 钢筋混凝 土（砼）结构 钢筋混凝 土（砼）结构 钢筋混凝 土（砼）结构 钢筋混凝 土（砼）结构 耐火等级 地上 地下 一级 二级 二级 一级 0 16 16 1 0 0 建筑高度 （m） 3.9 50.95 50.95 99.45 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 0.00 10017.28 11240.32 17929.60 地下 38216.54 0.00 0.00 0.00 33 0 总容量（m3）
设置浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 型球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 式 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 材料类别 使用性质 装修部位 储存物质名称 √A □B1 □B2 保温层数 原有用途 √建筑保温 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修层数 原有用途 □装修工程 装修面积（m2） 使用性质 √室内消火栓系统 √室外消火栓系统 √火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统 消防 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 设√疏散指示标志 √消防应急照明 √防烟排烟系统 √消防电梯 施 √灭火器 □其他： 同时提交的材料： □ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 2．设计单位资质证明文件； □ 3．消防设计文件，数量： 壹 份（大写）； □ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）； □ 5．建设工程规划许可证明文件； □ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； □ 7．法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是
否一致。