中医内科心系疾病

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心悸的诊断依据:1)自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。

2)伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。

3)可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

4)常由情志刺激如惊恐、紧张,及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 4.试述心悸常见证型的主症特点、治法及代表方剂。 心悸的常见证型有:心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。

心虚胆怯证是由于气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安所致。症状主要有心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。治法宜镇惊定志,养心安神。方用安神定志丸加减。

心血不足证是由于心血亏耗,心失所养,心神不宁所致。症状主要有心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。治法宜补血养心,益气安神。方用归脾汤加减。

阴虚火旺证是由于肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神所致。症状主要有心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。治法宜滋阴清火,养心安神。方用天王补心丹合朱砂安神丸加减。

心阳不振证是由于心阳虚衰,无以温养心神所致。症状主要有心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。治法宜温补心阳,安神定悸。方用桂枝甘草龙骨牡蛎场合参附汤加减。

水饮凌心证是由于脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神所致。症状主要有心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。治法宜振奋心阳,化气行水,宁心安神。方用苓桂术甘汤加减。

瘀阻心脉证是由于血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养所致。症状主要有心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。治法宜活血化瘀,理气通络。方用桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

痰火扰心证是由于痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安所致。症状主要有心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治法宜清热化痰,宁心安神。方用黄连温胆汤加减。 5.试述胸痹心痛的诊断要点。 (1)左侧胸膺或檀中处突发憋闷而痛,疼痛性质为刺痛、绞痛、灼痛或隐痛,含糊不清的不适感等。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚则可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,常兼有心悸。(2)突然发病,时作时止,反复发作,持续时间短暂几秒至数十分钟,休息或服药后可迅速缓解。(3)多见于中年以上,常因情志波动、气候变化、多饮暴食、劳累过度等诱发,也有无明显诱因或安静时发病者。(4)心电图应列为必备的常规检查,休息时心电图明显心肌缺血有助于诊断,必要时可做动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。

6.胸痹心痛的治疗原则是什么?怎样理解? 胸痹心痛的治则是补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤其应重视补心气,温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤其重视活血通络,理

气化痰之法;由于本病多为虚实夹杂,故要做到补虚勿忘邪实,驱实勿忘本虚,权衡标本虚实之多少,确定补泻法度之适宜。

7.为什么说活血通络法在胸痹心痛的治疗中具有重要意义? 针对胸痹心痛病机为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点,其治疗应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,及有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳,补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补心气、温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的均在于使心脉气血流通,通则不痛,故活血通络法在不同的证型中可视病情而随证配合。

8.试述失眠的临床表现。 失眠以睡眠时间不足, 睡眠深度不够,及不能消除疲劳 、恢复体力与精力为主要症候特征。其中睡眠时间不足者可表现为入睡困难,夜寐易醒,醒后不能再睡 ,严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够表现为夜间时醒时寐,寐而不酣或夜寐多梦。由于睡眠时间及深度质量的不够,导致醒后不能消除疲劳,表现为头痛头晕,神疲乏力,心悸,健忘,甚至心神不宁。

9.如何对失眠病人进行脏腑辩证? 失眠的主要病位在心,由于心神失养或不安,神不守舍而失眠,且与肝胆脾胃肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠,多为肝火内扰;嗳腐吞酸,脘腹胀满而失眠,多为胃腑宿食,心神被扰;心烦心悸,头晕健忘而失眠多为阴虚火旺,心肾不交;遇事易惊,多梦易醒多为心胆气虚;胸闷,头重目眩,多为痰热内扰;面色少华,肢倦神疲而失眠,多为脾虚不运,心神失养等。

10.如何鉴别癫病和痴呆? 癫病以沉默寡言,情感淡漠,语无伦次,静而多抑为特征,以成年人多见。而痴呆则属于智能活动障碍,以神情呆滞,愚笨迟钝为主要临床表现,老年人多发。痴呆的部分症状可自制,治疗后可有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处,临床难以区分,C.T、MRI检查有助于鉴别。 11.试诉痴呆病的治疗原则。 虚者补之,实者泻之。因而补虚益损,解郁散结是其治疗大法。同时在用药上应重视血肉有情之品的应用,以填精补髓。此外,移情易性,智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。

12.试述癫狂的病因。 ⑴七情内伤:多因恼怒郁愤不解,则肝失疏泄,胆气不平,心胆失调,气机失司,心神扰乱而发病;或肝郁不解,水渎失职,痰湿内生,气郁痰结,格塞心窍而发病;或暴(恚)怒不止,引动肝胆木火,郁火上升,冲心犯脑,神明无主而发病;或肝气郁悖,气失畅达,血行凝滞,致气滞血瘀,或痰瘀互结,气血不能上荣脑髓,神机失养,神明混乱而发病。⑵饮食失节:嗜食肥甘膏梁,一方面化生痰浊,内伏于心,伤及心神;另一方面损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,痰浊内盛,或与气滞相结,阻蔽神明,或与郁火相夹,扰乱心神,或与瘀血相伍,痹阻心窍,均致神志失常而发病。⑶禀赋不足:即胎儿在母腹中有所大惊,或出生受阻,胎气被扰,气机失调,阴阳失平,以致先天禀赋不足,心神虚损,生后一有所触,则气机逆乱,神机失常而发病。

13.试述癫狂在发病机理和临床表现上的区别和联系。 在发病机理方面,痰气郁结,神志被蒙为癫,病理因素以痰气为主,病变脏器主要在心脾;痰火上扰,心神不安为狂,病理因素以痰火为主,病变脏器主要在心肝。然而癫证痰气郁而化火,可转为狂证;狂证日久,郁火宜泄而痰气留结,又往往转为癫证。因此,既有区

别又有联系。在临床表现方面,癫与狂均以精神失常为共同特征,但癫证主静属阴,以静而多喜为主,表现为沉静独处,言语支离,畏见生人,或哭或笑,声低气怯,抑郁性精神失常为特征;狂病属阳,以动而多怒为主,表现躁动狂乱,气力倍常,呼号詈骂,声音多亢,兴奋性精神失常为特性,多见喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒之证。两者虽有差异,但不能截然分开,常可相互转化。

14.试述癫病的治疗方法,并具体说明之。 癫病的治疗应以理气解郁,畅达气机为其大法,常见有痰气郁结证和心脾两虚证两种证型;痰气郁结证的治法为理气解郁,化痰醒神,代表方为逍遥散合顺气导痰汤;心脾两虚证的治法为健脾益气,养心安神,代表方为养心汤送服越鞠丸。 15.试述痫病的发病机制。 痫病的发病机制为痰聚气逆,风痰闭阻。若气郁痰聚或痰聚气郁,气逆不顺,乃致风火内动,挟痰上蒙清窍,内扰神明,横窜经络,痫病则可发作。如风阳亢盛,痰火蒙心,则昏迷不醒,抽搐不止,或见高热等危重征象。由于痰浊的存在,故每因情志、疲劳、饮食等因素而诱发。由此可知,病理因素以痰为主,常兼气、火、风等邪。病变脏器主要在心肝,若痫病久发,邪伤精气,可致心肾亏虚。

一般说来,痫病初发,正气尚盛,痰虽结而不深,气机逆乱尚易调顺,故发作持续时间一般较短,间歇时间亦较长。若久发不愈,本虚而标实,正气渐伤,痰结较深,气机闭阻,不易调顺,则发作的持续时间必然较长,甚则持续不已,而间歇期也逐渐缩短。 16.试述痫病的辨证要点。 ⑴确定病性:来势急骤,神昏卒倒,不省人事,口噤牙紧,颈项强直,四肢抽搐者,病性属风;发作时口吐涎沫,气粗痰鸣,发作后或有情志错乱、幻听、错觉,或有梦游者,病情属痰;发作时呆木无知,呼之不应,扎之不知痛,平素或发作后有神疲胸闷,纳呆身重者,病性属湿;卒倒啼叫,面赤身热,口流血沫,平素或发作后有大便秘经,口臭苔黄者,病性属热;发作时面色潮红、紫红,继则青紫,口唇紫绀,或有颅脑外伤、产伤等病史者,病性属瘀。⑵辨病情轻重:判断本病之轻重决定于两个方面,一是病发持续时间之长短,一般持续时间长则病重,短则病轻;二是发作间隔时间之久暂,即间隔时间短暂则病重,间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。 17.厥证的病因

情志内伤:情志内伤,气逆为患,以恼怒致厥为多。若所愿不遂,肝气

郁结,郁久化火,肝火上炎,或因大怒而气血并走于上等,以致阴阳不相顺接而发为厥证。此外,其人若平素体弱胆怯,加上突如其来的外界影响,如见死尸,或见鲜血喷涌,或闻巨响等,亦可使气血逆乱而致厥。 2)饮食劳倦:元气素虚者,如因过度饥饿,以致中气不足,脑海失养;或因暴饮暴食,饮食停于胸膈,上下不通,阴阳升降受阻,均可引起昏厥。此外,过度疲劳,或睡眠长期不足,阴阳气血亏耗,亦会成为厥证的发病原因。 3)亡血失津:如因大汗吐下,气随液耗,或因创伤出血,或血证失血过多,以致气随血脱,阳随阴消,神明失主,而致厥证。 4)痰饮内伏:多见于形盛气弱之人,嗜食酒酪肥甘,脾胃受伤,运化失常,以致聚湿生痰,痰浊阻滞,气机不畅,日积月累,痰愈多则气愈阻,气愈滞则痰更甚,如痰浊一时上壅,清阳被阻,则可发为昏厥。 厥证的病机主要是气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说:“厥者尽也,逆者乱也,即气血败乱之谓也。”情志变动,最易影响气机运行,轻则气郁,重则气逆,逆而不顺则气厥。气盛有余之人,骤遇恼怒惊骇,气机上冲逆乱,清窍壅塞而发为气厥实证;素来元气虚弱之人,陡遇恐吓,清阳不升,神明失养,而发为气厥虚

证。气为阳,血为阴,气与血阴阳相随,互为资生,互为依存,气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢,遇暴怒伤肝,肝阳上亢,肝气上逆,血随气升,气血逆乱于上,发为血厥实证;大量失血,血脱则气无以附,气血不能上达清窍,神明失养,昏不知人,则发为血厥虚证。由于情志过极、饮食不节以致气机升降失调运行逆乱,或痰随气升,阻滞神明,则发为痰厥。

18.辨虚实:厥证见症虽多,但概括而言,不外虚实二证,这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆,面红气粗,声高息促,口噤握拳,或挟痰涎壅盛,舌红苔黄腻,脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥,面色苍白,声低息微,口开手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,脉细弱无力。 分气血:厥证以气厥、血厥为多见,应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于相淆,应注意区别。气厥实者,乃肝气升发太过所致,体质壮实之人,肝气上逆,由惊恐而发,表现为突然昏仆,呼吸气粗,口噤握拳,头晕头痛,舌红苔黄,脉沉而弦;血厥实者,乃肝阳上亢,阳气暴张,血随气升,气血并走于上,表现为突然昏仆,牙关紧闭,四肢厥冷,面赤唇紫,或鼻衄,舌质暗红,脉弦有力。

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