发布时间 : 星期六 文章自行检查报告剖析 - 图文更新完毕开始阅读
文件编号：BT/DT
报告编号：BT/DT
电梯施工自行检查报告
(适用：有机房曳引驱动电梯)
使用单位 使用单位地址 管理部门 联
系
人 联系电话
□安装 □改造 □重大维修
施工类别
施工单位 联
系
人 联系电话
维护保养单位 联
系人 维保电话
电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： √曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日
张掖博泰电梯有限公司制
填 写 说 明
1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“ 无此项”；
c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；
d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“ 无此项”。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。
10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和制造、施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合本单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式四份，由检验机构、制造单位、施工单位、使用单位分别保存。
有机房曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页 设备类型 设备名称 注册代码 制造单位 产品编号 施工单位许可证编号 安装地点 额定载重量 设备 技术参数 层站数 检查依据 主要检查仪器设备 检查结论 备 注 检 查 日期 年 月 日 日期 年 月 日 施工单位许可证号： （施工单位公章或检验专用章） 年 月 日 （制造单位公章或检验专用章） 年 月 日 （使用单位公章） 确认人： 年 月 日 □乘客电梯 □载货电梯 设备型式 曳引上置 √ 曳引式客梯(3110)； □观光电梯(3150)； □病床电梯(3170) □曳引式货梯(3210)； □汽车电梯(3240)； 其他： 使用登记编号 制造日期 型 号 设备代码 额定速度 控制方式 √ 集选、□并联、其他： 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 审 核 日期 年 月 日 批 准 施工单位 声 明 制造单位 声 明 使用单位确认情况 第 4 页 共 15 页