发布时间 : 星期五 文章神经外科诊疗常规更新完毕开始阅读
6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。
【入院指征】
诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。 【住院检查】
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。 【治疗】
1.一般治疗 （1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况； （2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出 现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛； （4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8） 纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血 栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11） 营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。 2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS 3～8 分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇
痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。 3.手术治疗
（1）手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或
中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分＞ 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
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4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。
【出院指征】
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 【出院带药】 1 神经营养药。
2 癫痫发作给予抗癫痫药.
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（许海雄，柯以铨）西医、住院
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）
【诊断标准】
1．突发头痛：80%～95%。
2. 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍。
3．脑膜刺激征。部分病人可有局灶性体征，最常见为动眼神经麻痹。 4．辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对于CT阴性，但临床症状高度符合的患者，
需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤。 5.评估SAH出血严重程度。（根据CT影像）
Fisher分级 Fisher级别 分级标准 1级 未见出血仅见基底池出血 2级 CT上发现弥散出血，尚未形成血块 较厚积血，垂直面上厚度〉1mm（大脑纵裂，岛池，环池）或3级 水平面上（侧裂池，脚间池）长X宽>5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血 4级 脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血 改良Fisher分级 改良Fisher级别 分级标准 0级 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 1级 仅见基底池出血 2级 仅见周边脑池或侧裂池出血 3级 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血 4级 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。（根据临床表现）
级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Hunt和Hess （1968）（1974） 无症状或头痛，颈阻明显 脑N麻痹（ Ⅲ 、Ⅳ ） 中～重度头痛、颈阻 嗜睡或错乱 轻度神经功能缺失 昏迷、中～重度偏瘫 去脑强直早期 深昏迷、去脑强直、濒死 7
世界神经外科联盟分级(1998) GCS 15 13-14 13-14 7-12 3-6 运动功能障碍 无 无 有 有或无 有或无
【入院指征】
1.一旦明确诊断必须入院治疗。 2.高度怀疑者入院排查。
3. Hunt和Hess Ⅰ-Ⅲ可收住普通病房，Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室。 【住院检查】 1.血常规+血型 2.常规血生化检查 3.出凝血时间 4.胸片、心电图 5.出血原因检查 6. 术前感染相关筛查
【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】
CT显示蛛血/腰穿SAH 阴性 DSA\\CTA\\MRA
CTA\\MRA阴性→急诊DSA （尽量72小时内） 阳性
未显示动脉瘤或 显示动脉瘤或 其他血管性病变 其他血管性病变 药物治疗 血管内介入或手术夹闭 脑室、蛛网膜出血量大者 脑室、蛛网膜下腔 引流，抗血管痉挛 三周后DSA检查 DSA随访 术后3月 （酌情） CTA 术后1年 MRA 术后2年 术后5年 三月后DSA检查 术后10年
1.入院即需抗血管痉挛治疗； 2.后期需改善脑供血治疗；
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