发布时间 : 星期一 文章周围型肺癌CT影像征更新完毕开始阅读
周围型肺癌CT影像征（病理基础、影像表现、鉴别诊断）大汇集
目 录
1、内部征象
1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、晕征）
1-2.空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、气腔充盈或肺泡气像） 1-3.蜂房征 (蜂窝征、网格征）
1-4.支气管征（小管征、空气支气管征、枯/树枝征、细支气管充气征、病理性支气管像、阳性支气管征、支气管充气征、支气管气像、支气管管征、支气管截断征）
1-5.支气管粘液征 1-6.碎石路征
1-7.血管影征（CT血管造影征、血管包埋征、肺静脉包被征） 1-8.微血管征 1-9.中心闲置征 1-10.假(性)空洞征
1-11.空洞（癌性空洞） 1-12.灶状坏死 1-13.钙化
2、边缘征象（界面征：结节—肺界面）
2-1. 分叶征（深分叶征、浅分叶征、多边征、波浪征、脐凹征、Rigler脐征、小结节堆征、结节融合征、结节聚合CT征）
2-2. 棘突征（棘状突起征、伪足征、示指征、锯齿征、尖角征、桃尖征） 2-3. 毛刺征（放射冠、索条征、模糊征、充血征、毛刺间含气征） 2-4． 边界模糊征（绒毛模糊征） 2-5. 广基征
肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶[1]，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。
对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。
一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位” 1．形态（morphology） ①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。
②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。
③棘状突起(spiculate protuberance)，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。
④结节征(nodule sign)与⑤空泡征(vocule sign)，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以HRCT显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。
⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。
2．密度(density)
密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30－40s)、延迟(约4－5min)。密度测定的技术要求：①使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；③应避开钙化、坏死及空洞等。
动态增强的研究近年较为热门，Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu)，并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama***a等[11]的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示恶性，>60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。
韩玉成等[]从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50％，病变大小无明显变化；含气型：缩减率100％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50％，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。 完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。
3．钙化，calcification
明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定
义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。
①簿层扫描：一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。
②HRCT：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。 ③双能CT扫描：Bhalla等[6]报道27 例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15例扫描：9例密度升高的结节中良性8例，6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12] 的多中心研究则否定了这种技术。 ④phantom CT：国外有作者[15]提出利用视窗技术，调整窗宽1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在60HU以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。
钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在，1例鳞癌为点状钙化。
4．支气管征，bronchus sign
上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(air bronchogram, AB征) 。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。
对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等[13]将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，转移2，结核4，炎症13)发现：管型45＝肺癌31＋炎症与结核14，多为1－2个管型；囊型33＝肺癌29＋炎症4，多囊(≥3个)22均为肺癌(包括2例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。 显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的Multi CT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。
二、结节－肺界面(或称界面征，interface sign)