发布时间 : 星期一 文章2 儿科抗生素不合理使用与细菌耐药更新完毕开始阅读
首都医科大学附属北京儿童医院 杨永弘
写在课前的话
细菌耐药性又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使细菌对该种药物的耐药率不断升高。为了保持抗生素的有效性，应重视其合理使用。
一、研究背景
抗生素是治疗细菌感染的药物。但是，目前抗生素不合理使用尤其是滥用，在国内是非常严重的。在儿科尤其严重。滥用抗生素不仅可以造成医疗资源的巨大浪费，更造成病原菌的耐药水平和耐药率不断地提高。控制抗生素使用是防止细菌耐药水平升高的有效途径。国外有这方面的经验。而且细菌耐药跟它的耐药菌株耐药机制有关，所以我们也进行了一些耐药机制方面的研究，这对控制耐药菌的发生和传播有重要的意义。
2000 年以后，我们建立了一个监测网，包括北京儿童医院、上海交大儿科医院、复旦附属医院（儿科）、重庆儿童医院、广州儿童医院，对于抗生素的使用进行了连续的评估，对于多种细菌的耐药性进行了监测，而且对于耐药机制进行研究。
早在 1990 年，我们就开始注意国内儿科抗生素不合理使用问题，和它的不合理使用对于细菌学研究的影响。我们在国外某杂志上发表了一篇论文，这篇论文是国际上最早关注这一问题的文献。在此基础上，我们在五家儿童医院进行了连续定量的抗生素使用调查，另外对细菌耐药进行了研究，建立了一个网络，这样就获得了 7 年的的抗生素使用情况的一个定量研究资料和细菌耐药资料，这对于我们建立使用抗生素合理应用的机制非常重要，对于我们国家和有关的学会制订抗生素使用指南也非常有意义。
抗生素滥用和细菌耐药的研究背景有哪些（ ） A. 国内滥用抗生素的情况极其严重，而儿科是重灾区 B. 滥用是医疗资源的浪费，造成病原菌耐药率迅速上升 C. 对细菌耐药机制及耐药菌株分子流行病学研究，对控制耐药菌的发生和播散有重要意义
D. 以上都是
正确答案：D 解析：抗生素滥用和细菌耐药的研究背景主要有国内滥用抗生素的情况极其严重，而儿科是重灾区；滥用是医疗资源的浪费，造成病原菌耐药率迅速上升；对细菌耐药机制及耐药菌株分子流行病学研究，对控制耐药菌的发生和播散有重要意义；控制抗生素使用的是防止病原菌耐药水平升高的有效途径。所以答案为D。
儿科抗生素不合理使用与细菌耐药的主要发现有哪些？
二、主要发现
（一）抗生素使用监测方面
在 1990-1992 年，我们对来北京儿童医院救诊的病人，诊断是上呼吸道感染，来了解抗生素使用的情况。感冒是不应该应用抗生素的，但是就北京儿童医院而言，那个时候已经有 98% 的患儿用了抗生素。从九十年代开始，连续十年对于北京儿童医院前 15 位药品进行分析，有 11-14 种是抗生素，也就是说只有 1-4 种是其他药，因此，抗生素是医院，尤其是儿科重要的收入来源。在此基础上，我们开展了多中心的、大规模的五家儿童医院在一起的、回顾与前瞻结合的儿科抗生素使用调查。我们用的是 WHO 世界卫生组织的 DDD 的药品分类法。
图表 1 病房抗菌药物使用
从上图可以看到：各家医院、各个年度的抗生素使用有很大的差异。2006年DDDs较前下降了22.6% ，并且医院间的差距减少，2002 年到 2006 年分别为 64.2 、46.6 、42.1 、
36.6 和 30.0 DDD/100 住院日。但是我们和国外克罗地亚、俄罗斯的治疗比较，我们使用的 DDD 的量，仍然是他们的 2-8 倍。
图表 2 门诊抗菌药物使用
如上图所示：门诊抗生素的使用中，2005 年和 2006 年较前下降了 42.7% ，并且医院间的差距减少， 2002 年到 2006 年分别为： 29.7 、18.9 、16.4 、12.6 和 15.4DDD/100 病人-天 。
（二）儿科常见细菌耐药性监测
我们对多种致病菌进行了连续7 年或更长时间细菌耐药的监测，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 A 族链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等耐药现状和流行趋势进行监测。
图表 3 北京地区儿童肺炎链球菌耐药性监测（ 1980s－2006 ）
从上图可以看也：80 年代，细菌耐药的水平在 10% 以下。 90 年代，红霉素耐药增加到 8% ，青霉素耐药仍然在10%左右。到了2000年，青霉素耐药达到60—70% ，某些头孢类耐药也达到60—70% 。这就证明细菌耐药水平的升高和抗生素的使用有关。
革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分离株产 ESBLs 逐年上升。两种菌对β-内酰胺类抗生素耐药性随年代增加愈加严重，对三代头孢菌素耐药和其产 ESBLs 相关。这就为临床抗菌药物选择、个体化治疗和抗生素指南制定提供依据。
上图所示：对 2000～2005年间感染常见病原耐药与抗生素使用量的相关性研究，有力证明儿科临床抗生素使用强度、种类直接影响社区和院内感染病原耐药性。提示合理应用的临床意义。
（三）耐药机制和基因分子流行病学研究
图表 4 耐药机制和基因分子流行病学研究 1. 肺炎链球菌 pbps 多态性与耐药