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抗菌药物临床应用指导原则
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
四、新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。
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青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4）。
（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
肾功能减退时的
抗菌药物
应用
氨苄西林/舒巴坦
红霉素、阿奇霉氯霉素
氨苄西林 头孢哌酮 阿莫西林/克拉维
素等大环内两性霉素B
阿莫西林 头孢曲松 酸
酯类 异烟肼 可应用，按原治疗量
哌拉西林 头孢噻肟 替卡西林/克拉维
利福平 甲硝唑 或略减量
美洛西林 头孢哌酮/舒巴酸
克林霉素 伊曲康唑口
苯唑西林 坦 哌拉西林/三唑巴
多西环素 服液
坦
青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 可应用，治疗量需减羧苄西林 头孢拉定 头孢吡肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶 少 阿洛西林 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑 头孢唑啉 头孢西丁 亚胺培南/西司环丙沙星 吡嗪酰胺 头孢噻吩 头孢他啶 他丁
美罗培南
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庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素
万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
避免使用，确有指征应用者调整给药方案*
四环素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸
特比萘芬 不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
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表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
青霉素 头孢唑啉 头孢他啶
肝功能减退时的应
用
按原治疗量应用
庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星 阿米卡星等氨多粘菌素 环丙沙星 基糖苷类 诺氟沙星
哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑 严重肝病时减量慎用 阿洛西林 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星 美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧啶 羧苄西林 头孢哌酮 伊曲康唑
*
林可霉素 培氟沙星 异烟肼 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺药 肝病时避免应用 四环素类 酮康唑 氯霉素 咪康唑 利福平 特比萘芬
注： * 活动性肝病时避免应用。
表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素
肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功
能差，使血游离氯霉素浓度升高
磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位臵 喹诺酮类 软骨损害(动物) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
染
氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血
药浓度升高
万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 类
灰婴综合征
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