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第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析
（二）整改措施
1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。
2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度
3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。 4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。 5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。 五、核心制度落实情况
通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。
六、医学装备管理落实情况
通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。
七、院感分析
1.存在问题或改进项目：
（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限 （2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。
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（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标
（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规范。
2.科室讨论内容及原因分析：
（1）检验科无护理人员，没有接受专门的消毒规范培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。
（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。
（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。
（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。
3.整改措施：
（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。
（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期内使用。
（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关
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人员，方便监测。科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.
（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规范登记。科室定期检查。
八、投诉纠纷情况
本季度本科室未发生投诉纠纷 九、总结及工作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。
2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。主要表现责任心上面，质控小组加强监管。
3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。
4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。
5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中
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发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。
6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。
质控员签名：年 月
科主任签名：年 月日
日 16