发布时间 : 星期三 文章（自整理，已考过）内科主治医师考试-心血管系统 - 图文更新完毕开始阅读
2、各型瓣膜疾病鉴别（都是考点） 二尖瓣狭窄 1.我国：风湿热（最常见，占50％）。2/3为女性。 病 因 2. 反复链球菌性扁桃体或咽峡炎，无风湿热史（占50％）。 3.最常见的瓣膜疾病 4、单纯二狭占风心病的25％，二狭伴二闭占40％，主动脉瓣常同时受累。 1. 二狭→左房血进入左室受限病 理 生 理 二闭→左室血从瓣主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难） →左房增大（压力大）→肺毛细口返流到左房→左血管压力高→肺淤血（肺水肿）房压力高→左房扩→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大 2. ●二狭不会出现左室肥大 1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，临 床 表 现 首发症状，最常见 2. 左心房压力增高，导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。 3. 肺静脉压升高至肺水肿。 1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（特异性体征） 2. 局限不传导 4. ●二尖瓣弹性良好时可闻及体 征 开瓣音、S1亢进 5. P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音 记忆：武二哥是大侠 大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰 1. 慢性早期无症状 2. 晚期20年以上3. 急性可致肺水肿，引起右心衰 1.●心尖部全收缩期吹风样杂音 2.●向左腋下左肩3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音 2. 先增强后减弱 3. 可伴震颤 4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 5. 迟脉（只见于主狭） ↓ 动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。 三联征： 1.劳力性呼吸困难（肺淤血引起，首发症状） 2.心绞痛（血射到冠脉少） 二尖瓣关闭不全 1.我国：风心病 2.发达国家：二尖瓣粘液样变性 3、急性最常见病因主动脉瓣狭窄 1.老年退行性主动脉瓣狭窄（单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因） 2.风心病；风心最易猝死的瓣膜病，大多伴其他瓣膜病变。 感染性心内膜炎。 3.先天性主狭的病因：先天性二叶瓣畸形 可出现左心衰症状 3.晕厥（运动或用力时，脑供血不足） 3. 房颤时，舒张晚期杂音消失 胛下传导 ●（Graham-Steell格斯杂音） 音 6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容 5.S1减弱，P2亢进，7.心界扩大、心腰膨出●梨形心 可闻S3 4.部份伴有震颤．
X线、 超声心动图：首选、确诊价值 超声心动图、心电图检查 二尖瓣前叶曲线呈城墙样。 测定二尖瓣口面积： 正常4～6cm 轻度狭窄1.5cm～2cm 中度：1.0~1.5cm 重度狭窄≤1.0cm22 2222超声心动图：测定轻度 ＜20％ 重度 ＞40％ 二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm 1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。 ＞1.0cm2为轻度主狭 ＜0.75cm2为重度主狭，有血流动力学障碍。 2.心导管测定平均压差 ＜25mmHg 轻度 25～50mmHg 中度 ＞50mmHg 重度 3.射速速度 ＜3m/s 轻度 3～４m/s 中度 ＞4m/s 重度 二尖瓣反流比值： 主动脉瓣口面积正常3～5cm2 中度 20％～40％ 0.75～1.0cm2为中度主狭 ＜2cm 时有血流动力学障碍。 注：如果没有超声心动图，就选听诊 X线：（梨形心） 1. 左房大至左支气管上抬 2. 左心缘变直有双房影， 3. 食管下段后移 4. 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象 心电图：二尖瓣型P波：双峰P波，P波宽度≥0.12s； V1 导联P波呈先正后负向波。 并 发 症 X线特征：左室收缩时左房反向膨出 （球形心） 1. 房颤：二狭最常见的并发症 1. 3／4的慢性二闭注：房颤最常见的并发症脑栓塞，来自左心房、左心耳 3. 左心衰（急性肺水肿最严重并发症） 注：二夹患者症状突然减轻，提示全心衰 4. 感染性心内膜炎（少见） 5. 肺部感染（常见） 可见房颤 2. 感染性心内膜3. 体栓塞较少见 4. 左心衰 5. 二尖瓣脱垂 1. 心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞 2. 心脏性猝死，多见于有症状者 3. 心衰，胃肠出血 4. 感染性心内膜炎，体栓都少见 2. 体循环栓塞：2/3为脑栓塞 炎比二狭常见
治 疗 1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术（要求面积1～能2～3级）。 2.房颤：控制心室率（洋地黄），电复律（成功后用奎尼丁维持窦性心律），抗凝 3.肺水肿：?宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类； ?避免使用扩动脉药和洋地黄（正性肌力药对二夹的肺水肿无益） 4.大咯血：坐位，用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压，避免用扩小动脉、减后负荷药。 1.二尖瓣瓣膜置换法 2.扩血管剂常用 1.主动脉瓣瓣膜置换术：一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行置换术。 2.●禁用扩血管剂，特别是ACEI（考点） 3.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压 4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。 5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。 疗方法，优先考虑。有开瓣音，术：最好的治疗方1.5cm2，年龄25～40岁，心功ACEI 注意点 二尖瓣口＜1.5cm2开始出现症状，应介入或手术治疗。 从急性风湿热至形成二狭＞2年 从风心病至二闭症状＞20年 风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄 ★知识点：①收缩期杂音（SM）见于——二闭、主狭； ②舒张期杂音（DM）——二狭、主闭； ③第一心音正常——二闭、主狭； ④第一心音亢进——二狭；
⑤第一心音减弱——二闭、主闭； ⑥心尖搏动抬举感——二闭、主狭、主闭； ⑦心尖搏动减弱或正常——二狭； ⑧并发症：并发栓塞——二狭、二闭、主狭、主闭； 并发房颤——二狭、二闭、主狭； 并发感染性心内膜炎——二狭、二闭、主狭、主闭。 二尖瓣狭窄最严重并发症是肺水肿；主动脉关闭不全晚期最主要并发症是心力衰竭； 感染性心内膜炎常见的死亡原因是心力衰竭；老年退行性心瓣膜病最常见临床表现房颤。 第一心音亢进、舒张期杂音，坐位杂音增强——左房黏液瘤。 一些易混概念
①脉压增大时可出现水冲脉 ②左室功能不全可出现交替脉 ③心包填塞可出现奇脉 周围血管征 De Musset征 水冲脉 Traube征 Duroziez征 毛细血管搏动征 Austin－Flint杂音 Graham Steell杂音
点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征 点头征。见于脉压增大的情况，如主闭 见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭 枪击音。见于主闭、甲亢、严重贫血
轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音。见于主闭 见于脉压增大的疾病：主闭、甲亢 见于严重主闭并左室增大，致相对性二狭
见于二狭伴肺动脉扩张，致相对性肺动脉瓣关闭不全。
主动脉瓣关闭不全
●主动脉瓣关闭不全考点（必记） 二瓣风心心内膜；退行急感较常见；左3右2舒张响；吹风泼水叹息样； 奥佛需要亚硝酸；扩张血管禁洛尔；主瓣不全瓣膜换。 一、病因：
（一）慢性主动脉瓣关闭不全：
1.瓣异常：风心病（最常见2/3）、二叶瓣（先天性畸形）、感染性心内膜炎、退行性瓣叶钙化。
2.根部病变：马方综合症，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮。 ●歌诀：（考点） 原因之一 瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。 注解：二瓣：主动脉瓣二瓣化；风心：风湿性心脏病；心内膜：感染性心内膜炎 退行性瓣叶钙化是最常见的病因 原因之二 根异常：2 M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。 注解：2M：Marfan(玛凡)综合征、梅毒性动脉炎；夹层：主动脉夹层； 高张：高血压合并主动脉环扩张；强直：强直性脊柱炎； 成骨：成骨不全；红斑疮：系统性红斑狼疮 （二）急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层、人工瓣膜置换术后。 二、病理生理
1. 主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征
2. 主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→ Austin-Flint音→肺淤血 3. 射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛 三、临床表现
1. 心悸：与每博量有关
2. 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少 3. 充血性心衰（最主要并发症）：以左心衰症状为主 ●四、体征（考点） 1.心尖左下扩大 2.胸骨左缘3-4肋间/右缘第2肋间：舒张期吹风样、泼水样或叹息样递减型杂音（常考点） 3.主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄，坐位前倾时可在心尖部闻及Austin-Flint（奥佛）杂音，吸入亚硝酸戊脂后可缓解。（考点） 4.周围血管征：脉压增高引起。注意二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全者无周围血管征。 (1)点头征（De Musset征）； (2)水冲脉或陷落脉； (3)股动脉枪击音（Traube征）； (4)听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）； (5)毛细血管搏动征。 五、X线超声心动图、心电图检查 1.超声心动图检查为最重要的检查方法 2.X线特征表现：“摇椅式”搏动 六、并发症