发布时间 : 星期六 文章病例分析题库（内科）更新完毕开始阅读
实验室检查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：RBC2＋，尿蛋白＋。 诊断
急性肾小球肾炎 诊断依据
1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。 2.表现为急性肾炎综合症。 3.血清C3下降。 下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。 主要鉴别诊断
病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：
1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。
2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。 3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清C3持续降低，8周内不能恢复。
4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。 治疗措施
1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。
2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。 3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。 4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。
5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。
病例分析十
病例摘要
男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定
体格检查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 诊断
肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） 肝性脑病(昏睡期) 诊断依据
1.中老年男性。
2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。
3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。
4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史3年。 下一步需做的检查
血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。 治疗措施
1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。
2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。 3.药物治疗：
（1）防止肠氨的产生：抗菌素。 （2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。 （3）纠正肠内菌群失调。
（4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。 （5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。
病例分析十一
病例摘要
男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。
体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。 诊断
肝硬化（肝功能失代偿期） 上消化道出血 诊断依据
1.青中年男性，32岁。
2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。
3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。 下一步需做的检查
胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 黑便为上消化道出血特点，应考虑：
1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。 2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。 3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。 治疗措施
1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。
2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。 3.并发症治疗：参阅专章。 4.外科治疗：主要针对门脉高压。
病例分析十二
病例摘要
男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。
体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。 诊断 胃癌 诊断依据 1.老年男性。 2.呕血600ml。
3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。 4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。 5.病理：低分化腺癌。 下一步需做的检查
1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。
治疗措施 胃切除术。
病例分析十三
病例摘要
患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。
体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。 诊断
急性糜烂出血性胃炎 诊断依据 1.女性，45岁。 2.上腹痛、呕吐2小时。
3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。 5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 下一步需做的检查
住院常规检查，除外其他系统疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。
胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。 治疗措施
1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。 2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。 3.出血者常规静脉用药。
病例分析十四
病例摘要
男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。
体格检查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（+）。