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晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。 （二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准
一 功能检查科室质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 B超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。 超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。 评分方法 1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分； 2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等B超10分钟不能到位扣10分； 侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一3.违反院感要求每次扣10分； B超室 用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用； 彩超检查阳性率应≥70%。 工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。 心电图 心电图报告书写规范； 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。 营养师具有相应资质； 治疗饮食就餐率达到或超过95%。 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单书写不合格扣10分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10分； 1.营养师无资质扣10分； 2查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各5份查治疗饮食率，每低于1%扣5分。 少开展一次扣分； 未及时报告和处理扣分； 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣5分； 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分； 营养室 医疗服务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 安全和指2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控科室质量管理小组职责 制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 小组职责 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法 满意度每下降1%扣5分。 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 患者安全目标管理
质量考核内容及标准 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 未建立制度扣5分； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿未制定制度扣5分； 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致每超过1%扣2分（总计10分）； 无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 评分方法 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导 （ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致 的差错扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 每个部门落实不到位扣10分； 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加 明 强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 7.合理使用抗菌药物 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床 药师未提供咨询服务扣5分。 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的 双重检查 差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10 者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 分；由此导致的差错扣每次扣30分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 2.建立手术部位识别标志制度 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 由此导致的差错扣每次扣30分； 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分； 手术部位未标志每次扣10分； 未制定扣5分。