入托、入学儿童预防接种证查验登记表(2016)

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入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

登记单位:双丰中心幼儿园 年级: 班级:大班 登记人:武杰 登记日期:2018年3月21日 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 儿童 姓名 查验 小计 漏种 小计 补种 小计 性别 出生 日期 家长 联系 电话 卡是否是否介有接全程苗 种证 接种 乙肝疫苗 1 2 3 1 脊灰疫苗 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 1 2 A群流脑疫苗 1 2 A+C流脑疫苗 1 2 乙脑 疫苗 1 2 甲肝疫苗 是否完成补种 说明: 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”; 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果; 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况

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