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第九章 球菌
一、教学大纲要求
1．掌握常见化脓性球菌的种类。
2．掌握葡萄球菌的分类方法、微生物特性、微生物学检验，熟悉其致病因素及所致主要疾病。
3．掌握链球菌的分类方法、微生物特性、微生物学检验，熟悉其致病因素及所致主要疾病。掌握鉴别甲型链球菌和肺炎链球菌的主要试验。
4.熟悉肠球菌的分类、微生物特性、微生物学检验，了解其所致主要疾病。
5．掌握奈瑟菌属的分类方法、微生物特性、微生物学检验，熟悉其致病因素及所致主要疾病。熟悉其致病因素及所致主要疾病。
6.了解布兰汉菌属的微生物特性、微生物学检验及临床意义。
二、教材内容精要
（一）葡萄球菌属
葡萄球菌属是一群革兰阳性球菌，广泛分布于自然界以及人的体表及与外界相通的腔道中，多为非致病菌，正常人体皮肤和鼻咽部也可携带致病菌株，是医院内交叉感染的重要来源。
1．分类
葡萄球菌属分为32个种、15个亚种。传统的分型方法有：①根据产生的色素不同分为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌和柠檬色。②按凝固酶产生与否分为凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌两大类。③按噬菌体分型法可将金黄色葡萄球菌分为5群26型。其他还有分子生物学方法，如质粒图谱分析和染色体DNA的脉冲电泳分型法等。
2．细菌特性 （1）形态染色
球形或略呈椭圆形，直径0.5～1.5μm，平均0.8μm.。葡萄球菌无鞭毛、无芽胞，除少数菌株外一般不形成荚膜，排列成葡萄串状的革兰阳性球菌。
（2）培养特性
需氧或兼性厌氧，营养要求不高，多数菌株耐盐性强。在琼脂平板培养基可形成金黄色、白色、柠檬色等不透明、凸起、表面光滑、湿润、边缘整齐的菌落。金黄色葡萄球菌在血平板上的菌落周围有明显的透明溶血环（β溶血）。
（3）生化反应
葡萄球菌的生化活性强，能分解多种糖类、蛋白质和氨基酸，触酶阳性。致病菌株可分解甘露醇。
（4）抗原结构
葡萄球菌的表面抗原主要有两种：
①葡萄球菌A蛋白（staphylococcal proteinA,SPA）存在于细胞壁上的一种表面蛋白，具有抗吞噬作用，可与人类IgG的Fc段非特异性结合而不影响Fab段，故常用含SPA的葡萄球菌作为载体，结合特异性抗体后，开展简易、快速的协同凝集试验（coagglutination）。 ②多糖抗原 具有型特异性的半抗原，存在于细胞壁，为核糖醇磷壁酸，检测机体磷壁酸抗体有助于对金黄色葡萄球菌感染的诊断。
（5）抵抗力
葡萄球菌是抵抗力最强的无芽胞菌。近年来由于抗生素的广泛应用，耐药菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）已成为医院感染最常见的致病菌。
3．临床意义
凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌产生的毒素及酶最多，故其毒力最强，是人类重要致病菌。其所致感染常以急性、化脓性为特征。常见的感染有疖、痈、外科切口、创伤等局部化脓性感染和骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、心内膜炎、脑膜炎等全身性感染。金黄色葡萄球菌的致病性主要与各种侵袭性酶类，如血浆凝固酶、透明质酸酶、磷脂酶、触酶、耐热核酸酶和多种毒素，如溶血毒素、杀白细胞素等有关。30％～50％金黄色葡萄球菌可产生肠毒素。
噬菌体Ⅱ群金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素可引起人类烫伤样皮肤综合征
（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），多见于新生儿、幼儿和免疫功能低下的成年人。金黄色葡萄球菌产生的毒性休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxiu 1，TSST-1），可引起机体发热并增加对内毒素的敏感性，该毒素是由噬菌体Ⅰ群金黄色葡萄球菌产生的一类蛋白质，刺激T细胞诱发TNF和LI-1，可致机体多个器官系统的功能紊乱或引起毒性休克综合征。
凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，近年来已成为医院感染的主要病原菌，且由于耐药菌株的增多，给临床诊治工作造成很大困难。病后能获得一定免疫力，但作用不强，且不持久，可再次感染。
4．微生物学检验 （1）检验程序
葡萄球菌检验程序见图9-1。
脓液、咽拭、穿刺液、尿液、痰液 脑脊液 血液 粪便、呕吐物
增菌培养
直接涂片染色 分离培养 分离培养（血平板）分离培养（高盐甘露醇平板）
初报 取可疑菌落（性状、色素、溶血）
鉴定试验及药敏
涂片染色 血浆凝固酶 耐热核酸酶 药敏试验 其他鉴定法
报告
图9-1 葡萄球菌属检验程序
（2）标本采集
由于该属细菌对干燥和温度抵抗力强，且易从感染部位获取标本，故按常规方法采取标本。
（3）检验方法
1)显微镜检查 标本涂片，革兰染色镜检，若发现革兰阳性呈葡萄状排列的球菌，应初步报告“查见革兰阳性葡萄状排列球菌，疑为葡萄球菌”，并进一步鉴定。
2)分离培养 血标本注入50ml葡萄糖肉汤增菌培养基，迅速摇匀，37℃过夜，若混浊则转种血平板进一步鉴定。若无细菌生长，需连续观察7d，并以血平板确定有无细菌生长。脓液、尿道分泌物等可直接接种血平板，37℃过夜，观察菌落性状 。尿标本，必要时作细菌菌落计数。粪便、呕吐物应接种高盐甘露醇平板，37℃过夜可形成淡黄色菌落。
3)鉴定
① 血浆凝固酶试验 有玻片法和试管法，前者测结合型凝固酶，后者测游离型凝固酶。玻片法即刻血浆凝固为阳性；试管法以37℃水浴3～4h后凝固为阳性，24h不凝固为阴性。
② 甘露醇发酵试验 金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。
③ 耐热核酸酶试验 用于检测金黄色葡萄球菌产生的耐热核酸酶。
④ 肠毒素测定 取食物中毒病人的呕吐物、粪便或剩余食物接种高盐肉汤，可用幼猫试验检测肠毒素。
⑤ 检测SPA 是鉴定金黄色葡萄球菌的指标之一。
还可用ELISA等方法检测金黄色葡萄球菌磷壁酸抗体；用脉冲凝胶电泳法进行葡萄球菌的限制性内切酶图谱分析等。
近年来，凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CNS）如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等成为医院感染的重要病原菌，且耐药菌株比金黄色葡萄球菌更为多见，日益受到重视。CNS可用PYR水解、凝固酶试验、尿素酶试验等来鉴别。
4）耐药性
葡萄球菌属细菌药敏试验常规首选抗生素为苯唑西林和青霉素；通过药敏试验可筛选出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resmtant Staphylococcus，MRS)，该菌株耐所有青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和β-内酰胺药、β-内酰胺酶抑制剂类抗生素，同时对氨基糖苷类、大环内酯类和四环素类抗生素也耐药。该菌是医院内感染的重要病原菌，多见于免疫缺陷患者、手术及烧伤后的患者，病死率高。 ㈡ 链球菌属
链球菌属（Streptococcus）细菌，呈链状排列的革兰阳性球菌，个别种成双排列。广泛分布于自然界、人及动物肠道和健康人鼻咽部，大多数不致病，致病菌可引起各种化脓性炎症、猩红热、新生儿败血症、细菌性心内膜炎以及风湿热、肾小球肾炎等超敏反应性疾病。 ⒈分类
链球菌的分类方法尚未统一。常用下列两种方法。
⑴根据溶血现象：分为3类。①甲型溶血性链球菌（α-hemolytic streptococcus）：菌落周围有1～2mm宽的草绿色溶血环，称甲型溶血或α溶血，该类菌又称草绿色链球菌，为条