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附件1
高校“青蓝工程”培养对象
培养期满考核表
培养对象或科技创
新团队带头人姓名： 培养对象类别： A.优秀青年骨干教师 B.中青年学术带头人 C.科技创新团队
工 作 单 位： 填 表 日 期：
江 苏 省 教 育 厅 制
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填写说明
一、填写本表前，请认真阅读《省教育厅关于做好2014年度高校“青蓝工程”培养对象考核工作的通知》。
二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。
三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。
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一、优秀青年骨干教师、中青年学术带头人培养对象和科技创新团队培养对象带头人简况 姓 名 现任专业技术职务及任职时间 性别 民族 政治 面貌 出生 年月 党政 职务 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 从事专业及 研究方向 政府特贴年份 所在院系、部门 电子信箱 培养期内主要工作业绩概述（250字以内）
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博（硕）导年份 国家突贡年份 省（部）突贡年份 联系电话 二、培养对象自我总结评定（包括政治思想表现、在教学、科研、学科建设、梯队
建设等方面工作业绩，并对照目标责任书介绍工作计划完成情况。如未完成请说明原因。）
培养对象签名： 4