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XXX2012年高血压患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。
（三）2012年项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。
二、项目范围和内容 (一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。 (二)项目内容
1、高血压患者管理
根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压患者健康管理服务规范，对辖镇内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。 （1）高血压筛查
对辖镇内35岁及以上常住居民，每年首诊测血压。对发现的高危人群进行健康指导，每半年至少测量1次血压；对确诊的原发性高血压患者进行登记管理。
（2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少12次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。
（3）高血压患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（4）对2011年以前已登记管理高血压患者，今年各村必须每月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室高血压患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、村重点人群管理登记、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、高血压规范管理率达到100%；
2、高血压电子档案规范录入率达到100%
公共卫生科
XXX2012年糖尿病患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，糖尿病防治工作得以加强，糖尿病患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。
（三）2012年项目年度实施期内糖尿病患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。
二、项目范围和内容 (一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村2型糖尿病患者。 (二)项目内容
1、2型糖尿病患者管理
根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理。
（1）筛查在工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。
（2）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年要4次空腹血糖检测，进行4次面对面随访。测量体重，计算体质指数，询问患者疾病情况用药情况和生活方式指导。
（3）对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。
（4）对2011年以前已登记管理糖尿病患者，今年各村必须每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室糖尿病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、糖尿病患者规范管理率达到100%；
2、糖尿病患者电子档案规范录入率达到100%
XXX2012年精神病患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，精神病防治工作得以加强，新增登记管理率达到100％。 （三）2012年项目年度实施期内精神病患者登记管理率达到100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理精神病患者。 (二)项目内容
1、重性精神疾病患者管理
辖根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：精神病患者健康管理服务规范，对辖区精神病患者进行规范管理。
（1）辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。将重性