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编号： 合建安字（20 ）第 号
合肥市建设工程质量安全措施
审查情况表
工程名称： 蜀山区天桥夜景亮化提升工程
工程地址： 合肥市蜀山区
建设单位： 蜀山区市政和园林绿化管理中心
监理单位： 安徽省公路工程建设监理有限责任公司
施工单位： 安徽普照照明环境工程有限公司
二○一七年十一月十五日
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表1、基本情况
工程名称 工程地址 结构 建筑面积（规模） 开工时间 建设单位 项目负责人 勘察单位 单位负责人 设计单位 单位负责人 监理单位 总监理工程师 总承包施工单位 项目经理 蜀山区天桥夜景亮化提升工程 合肥市蜀山区 层数 造价 竣工时间 3450547.35元 2017年12月 2017年11月 蜀山区市政和园林绿化管理中心 电话 资质等级 电话 浙江城建规划设计院有限公司 资质等级 电话 甲级 安徽省公路工程建设监理有限责资质等级 任公司 韦国 电话 13645693909 资质等级 城市及道路照明工程专业承包壹级安徽普照照明环境工程有限公司 陈宪进 电话 15395090878 安全生产许可证证号 是否在暂未暂扣○ 扣期间 已暂扣○ 本工程危险性较大分部分项工程已辨识，共（ ）个（处），危险性较大分且单独编制了安全技术措施；监理、施工单位已建立危险性较大分部分项管理制度。对超过一定规模的危险性较大分部分项部分项工程管工程将督促施工单位组织专家对专项方案进行论证工作；同时理（清单详见将督促监理单位依据专项方案进行落实。 后表7） 年 月 日（建设单位公章） 皖JZ安许证字（2008）010361-2-2- - 2
表2、质量安全施工措施情况自查表
项目 序号 1 审查内容 审查情况 施工现场质量安全管理制度和责任制、施工现场符合○ 施工组织设计及质量安全专项施工方案、应急救不符合○ 援预案等齐全，并有保证落实的措施。 项目部质量、安全专职人员和施工、技术人员配符合○ 备齐全，执证上岗履责。 不符合○ 危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术符合○ 和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气不符合○ 的专项措施齐全，并有保证落实的措施 项目安全防护、文明施工和环境保护措施费用按符合○ 规定落实（附建设单位向施工单位预支安全费用不符合○ 凭证和计划支付书面保证）。 现场安全生产、文明施工、扬尘污染防治条件情况（现场是否进行围挡、三区是否合理划分、大符合○ 门及道路是否硬化、冲洗设施是否齐全，标识标不符合○ 牌和临时设施是否按规定设臵、人员是否配齐到岗、按合同提供施工现场及施工条件等） 违法提前开工行为是否得到纠正（包括提前开挖土方等违法行为是否得到应有的行政处罚（须附处罚证明资料）；建设单位法定代表人签字向工程监督机构上报书面保证承诺。 违法开工有○、无○； 违法行为已处罚○、未处罚○； 纠正后承诺有○、无○。 2 3 自查4 内容 5 6 建设单位负责人签字： 已按要求组织自查，工程有质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。 年 月 日（公章） 总监理工程师签字： 自查 经审查，工程有完备的质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。 意见 年 月 日（公章） 企业主要或技术负责人签字： 经审查，工程有完备的质量安全技术保证措施，并具备开工条件，现报告。 年 月 日（公章） 注：建设、监理、施工等单位对上述报告自查情况负责；对现场不符合开工条件的，应及时整改，整改至符合条件后，方可三方签字盖章填报自查表，办理质量安全监督手续。
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表3、施工单位企业经理（法定代表人）、项目经理、质量员、专职安全员名单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 性年姓 名 别 龄 高科明 陈宪进 黄苏 柴玮 段陈浩 祁世会 赵国柳 杨小娟 汪芹芹 男 男 男 男 男 女 男 女 女 44 32 38 30 25 33 44 28 27 岗位 法定代表人 项目经理 技术负责人 施工员 施工员 安全员 质量员 材料员 资料员 资格证号或 考核证号 皖建安B（2008）0048496 JZ20121502 00536431 C10123090900015 34161040100160 皖建安C（2017）0110579 34161090100063 34171110100389 34161140100097 电 话 13705694657 15395090878 18019577819 15956979003 18255059568 18856060852 15155112020 15155172263 18110979696 注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、监理单位书面同意后，及时向工程监督机构报告（不得超过3日）；③法定代表人、项目经理变更应按照有关规定履行手续后方可变更。
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