发布时间 : 星期二 文章药历-糖尿病酮症酸中毒-王宏亮更新完毕开始阅读
微量蛋白尿（UAER），UAER 42.4ug/min，诊断糖尿病肾病Ⅲ期，给予羟苯磺酸钙胶囊治疗，羟苯磺酸钙可以调节微血管壁的功能，防止血栓形成，可用于糖尿病视网膜病及肾小球硬化症的治疗。（3）糖尿病周围神经病变：患者测肌电图，回报神经传导速度示减慢，波幅低，考虑存在糖尿病周围神经病变，住院期间给予注射用腺苷钴胺营养神经治疗，出院后给予甲钴胺片治疗，甲钴胺为内源性辅酶B12，可用于改善神经传递功能。 3．糖尿病患者饮食运动管理：患者目前体重较轻，其理想体重为75kg，目前为60kg，BMI 18.5kg/m2，可适当增加主食量，增加体重，但应少食高脂食物，多食绿叶蔬菜，控制血脂和血糖。建议患者餐后半小时可进行轻量运动，如漫步走、骑自行车等，以控制餐后血糖。切忌运动量过大，引发低血糖。 4．定时、定量地按疗程用药，及时复诊，不适随诊。 药历总结 患者青年男性，慢性病程急性加重。主因“口渴、多饮10年余，恶心、呕吐、深大呼吸1天”入院。诊断考虑“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，左臀肿”，共住院21天。期间给予胰岛素灭酮降糖治疗，复查并发症，给予对症治疗，后酮体消失，血糖控制平稳，准予出院，嘱其门诊复查。现将该患者的药物治疗总结如下： 1.糖尿病酮症治疗：患者10余年前诊断为2型糖尿病,期间曾使用口服药、胰岛素治疗，血糖控制可，2年前患者自行停用药物，未监测血糖。4天前因臀部疖感染，导致应激性血糖升高，随机血糖21.7mmol/L，并引发酮症，尿酮体≥7.8mmol/L，血气：pH 7.17，BE-20.9，诊为糖尿病酮症酸中毒。补液灭酮后病情好转。收治入院治疗。 患者既往有2型糖尿病病史10余年，期间药物治疗血糖控制可，2年前停止药物治疗，近2年体重下降15kg，入院后查HbA1c 12.4%，说明患者平时血糖就处于较高水平，此次由于臀部感染引起应激性血糖升高，入院时查患者胰岛C肽，kf C-P134pmol/L，2h C-P198pmol/L，患者自身胰岛素分泌受到抑制，无氧酵解增加，引发酮症。 去除酮症，应当给予胰岛素补液治疗，同时去除诱因。 入院后给予患者胰岛素强化治疗，3天后血糖无明显下降，增加各点的胰岛素剂量， 患者酮症诱因为臀部感染，入院时WBC 14.48*109/L，Neut% 91%，入院后给予患者注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，1周后患者WBC和Neut%均降至正常。同时给予患者外科清创换药治疗，尽快改善臀部感染症状。
经过胰岛素治疗和抗感染治疗，患者血糖逐渐下降，复查尿酮体也逐渐减少，一周后转为阴性。 2.糖尿病降糖治疗： 10余年前诊断为2型糖尿病,发病时体型较胖，期间曾口服降糖药物有效，家中祖父、父亲、母亲、姐姐均为2型糖尿病，2型糖尿病诊断明确。患者5年前改为诺和锐30R降糖治疗，血糖控制可，2年前无原因自行停药。2年来体重下降15kg，入院后测HbA1c 12.4%，说明患者近2年血糖控制较差。 入院后给予患者胰岛素强化治疗。1周后患者尿酮体消失，血糖接近正常水平，依患者要求改为诺和灵30R治疗，期间患者频发低血糖，考虑与以下因素有关：（1）感染已得到控制，应激性的高血糖已消失；（2）糖尿病酮症已消除，糖毒性对自身胰岛素分泌的抑制作用正在逐渐改善，自身胰岛素分泌增加；（3）使用的诺和灵30R中含有70%的中性胰岛素，中性胰岛素的降糖作用有峰值，容易造成低血糖。 为了改善频发低血糖的情况，再次将胰岛素换回4针强化治疗，并根据血糖情况减少各点的胰岛素用量，最后将剂量固定在诺和灵R 4u QdA1,4u QdA2,4u QdA3，诺和灵N 4u QN，患者血糖基本控制在空腹<6mmol/L，餐后2h<7mmol/L的水平。 3.糖尿病并发症治疗： 糖尿病周围神经病变：患者5年前因双下肢麻木发凉就诊与外院，给予注射用甲钴胺营养神经治疗。本次住院期间查肌电图示神经传导速度示减慢，波幅低，考虑存在糖尿病周围神经病变，住院期间给予注射用腺苷钴胺营养神经治疗，出院后给予甲钴胺片治疗，甲钴胺为内源性辅酶B12，可用于改善神经传递功能。 糖尿病大血管并发症：患者入院后查血管B超，回报左侧颈总动脉内中膜增厚，余未见异常，尚无大血管并发症，血脂各项除HDL-C较低外其他均正常，暂不考虑给予降脂抗血小板治疗。 糖尿病肾病：患者入院后测微量蛋白尿（UAER），UAER 42.4ug/min，诊断糖尿病肾病Ⅲ期，给予羟苯磺酸钙胶囊治疗，羟苯磺酸钙可以调节微血管壁的功能，防止血栓形成，可用于糖尿病视网膜病及肾小球硬化症的治疗。 糖尿病眼底病变：患者于眼科查眼底，回报未见出血、渗出，暂不考虑糖尿病眼底病变。 参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》[M].北京：北京大学医学出版社，2010,9-11. 带教医师评语 医师签名： 带教药师评语 药师签名：
血 常 规 WBC 4～10×109/L RBC 3.5～5.5×1012/L HGB 110～160g/L PLT 100～300×109/L 中性粒百分率 40～74% 中性粒 1.9-8×109/L 感 染 指 标 CRP <0.8ng/ml 尿 常 规 尿葡萄糖 (-)/mmol/L 尿酮体 (-)/mmol/L 5-27 12.26↑ 83↑ 5-27 5.25↑ 5-27 28↑ ≥7.8↑ 5-28 ≥55↑ 3.9↑ 5-29 ≥55↑ ≥7.8↑ 5-30 1.5↑ 6-3 5.41 53.9 (-) 6-5 (-)
尿 蛋 白 UAER <20ug/min 凝 血 功 能 PT 8.8-13.4s AT 70-160% INR 0.8-1.5 APTT 23.3-38.1s D-Dimer <255ng/ml 生 化 指 标 ALT 5-40 U/L AST 13-40 U/L（男） 10-28 U/L（女） GGT 11-50U/L（男） 7-32U/L（女） ALP 30-120U/L TBIL 2-21umol/L DBIL 1.7-8.1umol/L 尿酸 155-428umol/L（男） 155-357umol/L（女） UREA 2.9-8.2umol/L CRE 59-104umol/L（男） 45-84umol/L（女） TC <5.2mmol/L TG <1.7mmol/L LDL-C <3.12mmol/L HDL-C >1.04mmol/L Ca 2.03-2.54mmol/L K 3.5-5.2mmol/L Na 136-145mmol/L Cl 96-108mmol/L IP 0.92-1.62mmol/L CO2 23-29mmol/L 甲功 TT3 0.87-1.71 ng/mL TT4 5.8-11.8 ng/dL FT3 2.3-4.2 pg/mL FT4 0.89-1.76 ng/dL TSH 0.35-5.5 ΜIU/ml TG Ab 0-60 U/ml TPO Ab 0-60 U/ml 5-30 42.4↑ 334↑ 5-30 93↓ 32↓ 2.73 1.12 1.56 0.79 3.2↓ 6-3 133↓ 41↓