发布时间 : 星期日 文章山东省临床检验实验室血培养更新完毕开始阅读
2.4.3 需要的培养瓶
要求：使用成套血培养瓶（一个需氧瓶和一个厌氧瓶）。对已经接受抗菌药物治疗的患者，需使用能拮抗或中和抗菌药物抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）。 说明：使用成套血培养瓶能提高某些厌氧菌（比如链球菌，尤其是营养变异链球菌）的检出率。
临床上疑似感染性心内膜炎的患者经常已经接受抗菌药物治疗，这是此类患者血培养假阴性的独立的最常见的原因。为了克服这些抗菌药物对病原菌生长的抑制作用，使用能拮抗或中和这种抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）非常必要。
造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是由于所谓的“营养变异链球菌”（NVS）存在，它们生长需要维生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培养瓶中都已经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时发现有链状排列的革兰阳性球菌，符合链球菌的特征，但在羊血琼脂平板上不生长，则可能存在营养变异链球菌。据估计，5~6%的心内膜炎患者存在营养变异链球菌[20]。 2.4.4 血培养所需孵育时间
要求：全自动血培养系统的孵育时间为5天。如果所有5套血培养结果均为阴性，但临床仍怀疑为感染性心内膜炎，则需从所有培养瓶中抽取培养液转种巧克力琼脂平板，并涂片染色镜检。 说明：对疑似感染性心内膜炎患者的血培养，全自动血培养系统的检测周期也是5天。以前曾要求对某些导致感染性心内膜炎的苛养菌至少需要孵育两周，但随着检测技术及培养基配方的持续改进已经不再需要这么长时间。 3. 血培养结果的报告方式
血培养无论是阴性还是阳性结果,都对患者的诊断和治疗非常重要!尤其是血培养的阳性结果要纳入危机值报告的范畴，建立专门的危机值报告制度，详细记录包括患者信息、标本送检时间、种类及数量、系统阳性报警时间、涂片染色结果以及报告人和告知人等内容，临床科室也应有相应记录。
建议在已建立实验室信息管理系统（LIS）的医院,应将血培养的情况及时发送到网上，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况。至少应包括如下内容： a 实验室已接到申请，但尚未收到标本 b 标本已收到,血培养的数量及检测项目 c 正在检测中，尚无结果 d 24小时无生长 e 48小时无生长
f 系统已阳性报警,阳性报警时间及直接涂片染色镜检结果 g 过夜培养后初步鉴定结果
h 最终鉴定及药敏试验结果 3.1 阳性血培养的分级报告制度 3.1.1 初步报告
要求:血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)报告。有条件的要在4小时之内将数据录入LIS系统。 说明:口头报告包含以下内容，并填写专用危机值报告登记本： a患者基本信息
b标本种类、数量及送检时间
c系统阳性报警时间（可作为污染菌鉴别的因素之一） d 报告的时间（临床医生或者护士接到该报告的时间）
e 革兰染色镜检结果。有经验的实验室工作人员可根据细菌染色及形态特点，在有把握的情况下，可提出倾向性报告，如疑似某种或某类细菌，以便临床能尽早针对性选择合适抗菌药物。 f实验室报告者全名(或工号)
g 接听电话的临床医生或护士全名（或工号） 3.1.2 二级报告
要求：阳性报警的血培养转种培养基培养16~18小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及某些试验结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。有条件的要在4小时之内将数据录入LIS系统。
说明：直接药敏试验可以在有条件的医院先开展。某些试验如触酶、氧化酶、血浆凝固酶、链球菌分群、MRSA胶乳凝集、β-内酰胺酶等有助于初步鉴定菌种和确定某些菌种的特征性耐药情况。
如发生二级报告结果与初级报告不相符的情况，需仔细查找、分析原因，并尽快与临床沟通，填写临床告知单，注明变更的内容。 3.1.3 最终（书面）报告
要求：报告最终菌种鉴定及药敏试验结果。有条件的要在4小时之内将数据录入LIS系统。 说明：最终报告中应包括初步报告内容。如发生最终报告结果与初级报告、二级报告不相符的情况，需仔细查找、分析原因，并尽快与临床沟通，填写临床告知单，注明变更的内容。 3.2 其他报告和记录
要求：标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案。其他需临床注意的事项，如本次采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息也要及时与临床沟通，并记录在案。
4. 血培养的污染问题及其鉴别
要求：为了将血培养污染最小化，每个实验室必须具有以下措施： a 注重血培养标本采集技术的培训提高，减少污染的发生；
b 采集合适的血培养套数以便有效检出病原微生物，并能正确区分血培养污染；
c 结合医院血培养开展状况，建立能客观、准确评估血培养阳性菌株是病原菌还是污染菌的标准化程序。
血培养污染的鉴别：
a 48小时内仅有这一瓶血培养，则实验室人员需调取患者资料并与临床医生讨论可能的临床价值：病原菌/污染菌/不能确定。除非临床要求，不做药敏试验。
b 48小时内还有另一套或另一瓶血培养，但结果为阴性，则作为污染菌通知临床，除非临床要求，不做药敏试验。
c 48小时内还有另一套或另一瓶血培养，结果为阳性，如果鉴定结果均为草绿色链球菌，则认为是病原菌，做药敏试验并将结果报告临床；如果鉴定结果均为同一种其他潜在污染菌，则其临床意义不能确定，需与临床医生讨论其可能的临床价值：病原菌/污染菌/不能确定。除非临床要求，不做药敏试验。
说明：污染导致的血培养假阳性是一个较为普遍的问题，即使采用最好的血培养标本采集方法也很难将污染率降至2%以下[15]。血培养假阳性结果将导致不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加患者负担和细菌耐药性的选择性压力。准确辨别污染能极大减少相应的花费，并有利于降低以后的污染率。但就目前来说，判断血培养污染的金标准并不存在，比如凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）既是最常见的污染菌，也是现在常见的菌血症病原菌之一，其临床意义的判定仍是一个世界性难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析。血培养污染的鉴别主要依靠以下几个方面：微生物鉴定、阳性检出时间、重复培养结果以及临床特征等[21]。
微生物菌种鉴定对判断血培养污染的价值：当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌时，90%以上是血流感染病原菌。分离出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。相反，棒状杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等很少是菌血症的病原菌。
血培养阳性瓶数量对判断血培养污染的价值：心内膜炎或血流感染患者所有或大部分血培养瓶为阳性，相反，血培养污染经常只有一瓶为阳性，这是血培养操作指南中推荐血培养应两套四瓶（双瓶双侧）的一个重要原因。可以用以下公式解释两份以上血培养的临床价值：如果一所医院血培养的污染率为3%，则某患者两个血培养（不同部位采血）均为阳性且污染同一种细菌的可能性为0.09%（3% X 3%）。
鉴别血培养污染的另一个工具是系统阳性报警时间TTD（Time to Detection），前提是病原菌被检测生长的时间要早于污染菌，但实际上两者之间存在交叉，尤其是随着全自动血培养系统的应用，污染菌检测生长时间变短，病原菌与污染菌TTD的差别变得更窄，其鉴别价值也就变得更加模糊。
总之，目前血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，只有通过临床医护人员与实验室的不断沟通，才能一方面减少将污染菌当作病原菌的机率，另一方面也宣传了正确的血培养采集、处理方法，进一步减少了污染发生的可能，形成良性循环，才能最大限度的减少血培养污染的发生及其对临床诊治的干扰。 5. 血培养的质量控制 5.1 血培养分析前质量控制
包括：病人评估、检测项目的选择和申请、样本采集、样本运送、样本接收和处理。 5.1.1 病人评估
要求：定期统计以下数据，作为质量评估（QA）指标： a 按照推荐血培养采集数量采血培养的患者所占比例。 b 超过推荐血培养采集数量采血培养的患者所占比例。
说明：一方面，血培养能为患者的诊疗提供关键信息，有十分重要的临床价值；另一方面，血培养的污染问题难以完全解决，部分低危险患者的假阳性血培养结果将产生不利影响。因此要把握血培养的指征，保证血培养的质量，正确分析其临床价值。推荐一段时间内采血培养2~3套，如果48~72小时后均未阳性报警，则可采集另外2~3套血培养。不建议把血培养作为疗效监测指标每日采血培养。
5.1.2 血培养标准操作规程(SOP)的制定和培训
要求：实验室应与临床医护人员共同制定血培养的SOP文件，并持续培训，以确保临床医护人员能正确应用、采集、保存、运送血培养。血培养标准操作规程应包括: 采血指征；采血时机；采血标准流程，包括采血部位、皮肤消毒方法、预防污染措施、采血次数与采血量等内容；标本的保存、运送要求；血培养结果报告及其临床价值分析规则等。 5.1.3样本采集
要求：实验室应制定血培养标本采集指南，并为采血者提供培训。定期统计以下数据，作为QA指标：
a 血培养污染率(应低于3%) b 低于建议采血量的血培养所占比例 c 单瓶血培养所占比例 d 被拒收血培养所占比例