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2022年护理不良事件成因分析年度报告
2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件共发生38起，具体情况如下：
护理不良事件发生类型统计 护理不良事件发生类型 次数 比率 用药错误 烫伤 跌倒 用错试管 敷料清点错误 坠床 9 4 4 1 2 7 23.68% 10.53% 10.53% 2.64% 5.3% 18.42% 护理不良事件发生类型 次数 比率 自杀未遂 病人识别错误 针刺伤 输液瓶内有异物 约束意外 其他
1 2.64% 1 2.64% 6 1 1 15.79% 2.64% 2.64% 1 2.64% 护理不良事件类型分布109876543210976系列1442111111用药错误烫伤跌倒用错试管敷料清点错误坠床自杀未遂病人识别错误针刺伤输液瓶内有异物约束意外其他
护理不良事件类型比例15%3%3%3%3%3#%5%3%用药错误烫伤跌倒用错试管敷料清点错误坠床自杀未遂病人识别错误针刺伤输液瓶内有异物约束意外其他
护理不良事件项目分布 护理不良事件发生项目 健康教育不到位 工作不认真造成漏记或记错 医嘱查对不认真 违背操作规程
次数 比率 5 2 1 12 14% 6% 3% 30% 护理不良事件发生项目 次数 观察巡视不及时 患者评估不到位 个人自律 违反制度 5 10 2 1 比率 14% 25% 5% 3%
护理不良事件项目分布14121086420121052健康教育不到位工作不或认记真错造成漏记51医嘱查对不认真违背操作规程观察巡视不及时患者评估不到位系列12个人自律1违反制度
护理不良事件项目比例健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真5%%3%6%3%违背操作规程观察巡视不及时患者评估不到位140%个人自律违反制度
一、发生护理不良事件主要原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
2、对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
4、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
5、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。