发布时间 : 星期二 文章胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案及临床路径更新完毕开始阅读
量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者获益更大，但主要观察心功能状况。
⑤ACEI/ARB：在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小.
⑥硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。
⑦钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫䴗、维拉（真心痛）急性ST段抬高心肌梗死压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。 ⑧)代谢性药物：曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60 mg／d，分3次口服。
6.冠心病二级预防:ABCDE方案。 7．健康指导：
①调情志 保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度； ②节饮食 饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘，饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物。
③改变不良生活习惯 生活起居有规律，戒烟限酒，缓解期要坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠；肥胖者应注意控制食量，减肥。
④注意劳逸适度，坚持适当的体育锻炼，如太极拳、八段锦、散步、伸展运动、慢跑等有氧运动，以促进心肺功能，使气血调畅，有利康复。但忌过劳，体力活动的强度应根据患者身体情况、年龄、心脏功能状态来确定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。 ⑤保持大便通畅，避免用力引起胸痛发作。生活起居要有规律，注意适寒温，特别是素体阳虚，心肺气虚者，外邪易乘虚而人，应随四时气候变化增减衣被。
⑥指导病人遵医嘱服药，定时复诊，随身携带急救药如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等，以便发作时服用。 四. 中西医结合治疗难点
胸痹心痛是临床上的常见病、多发病，亦是威胁人类生命的危证之一。若失治误治，
或虽经治疗病情未能控制，随时有危及生命的可能。心为五脏六腑之大主，胸痹心痛在治疗过程中需要分析与其它脏腑的关系，胸痹心痛病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑。但是，我们治疗胸痹病人中医特色尚还不够，急性期的中医治疗是难点，担心中医治疗的疗效，信心不足，还有赖于现代医学的诊疗方案为主。中医特色还未充分发挥出来，有待进一步优化方案。我科目前的重点是从中医整体观及辨证论治出发，发挥中医在治疗该病的中医特色并结合中医传统疗法耳穴--压豆，针灸及推拿等。应用现代技术心电图、24小时动态心电图、运动平板实验、心肌酶学的检查等多项检查，尽快，尽早的做出正确的诊疗方案。 在基层医院，我科在诊疗胸痹心绞痛方面中西结合药物治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：
1、心脏介入手段目前未能准入于临床，急性心肌梗死（真心痛）冠脉再通的治疗有所欠缺。
2、临床诊疗方案中积极采用中西医结合方法，在积极抗血小板聚集、降脂同时，控制血压、血糖等危险因素，加用中医药通心络胶囊、脑心通胶囊积极预防治疗冠脉再梗塞。此外，在诊疗方案中应在患者出院后强化随访及宣传教育，如“健康大讲堂”让患者重视病情，积极预防。但再发住院率、死亡率仍未能达到最佳水平。
目前对于冠心病心绞痛评价主要限于症状、症候积分等方面评价，对于中西医长期效果评价欠缺。引用《冠心病中西医结合生存质量量表》和《西雅图心绞痛量表》作为冠心病的中西医结合治疗的疗效评价体系，为胸痹心痛的中医疗效提供更为客观依据。 五.疗效评价 1．疾病疗效评价
重点评价用药后心绞痛缓解时间，并配合心绞痛发作持续时间、心绞痛疼痛程度、心电图改善情况等观察。速效药物的疗效评价可采用2002年《中药新药临床研究指导原则》的疗效评价标准
以冠心病稳定性劳力性心绞痛症状改善为目标适应症的临床试验一般应重点评价运动负荷试验的运动耐受量及抗心肌缺血效果、心绞痛分级的变化、硝酸酯类药物使用量等。 2．中医证候疗效评价：中医证候研究的复杂性以及量表学的基本要求，建议选择经过信度、效度验证的中医证候评价量表。
（1）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。 （2）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％，<70%。
（3）无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％，>0。 （4）加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0
按照2002年国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则》制定冠心病疗效判定标准及症状分级量化标准。 3．生活质量评价
它是一个全面反映药物作用的综合指标，西雅图心绞痛调查量表（Seattle Angina Questionnaire ,SAQ）是国内使用较多的冠心病心绞痛特异性功能状态及生活质量自测量表，其内容主要包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度和疾病主观感受等5方面，能从一定程度反应受试者生活质量状况。
胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为冠心病心绞痛，心功能分级NYHA 1级或2 级的患者。 一、胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象
中医诊断：第一诊断为胸痹心痛（ICD编码：BNX020）。 西医诊断：第一诊断为冠心病心绞痛（ICD-10 编码：I20.902）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T63-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）。 （2）西医诊断标准：参照 2007 年中华医学会心血管病学分会发布《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 进行诊断。 2．证候诊断
参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T63-2008）。（胸痹心痛；冠心病心绞痛）临床常见证候：①心血瘀阻型②痰浊闭阻证③阴寒凝滞证④气阴两虚证⑤心肾阳虚证。
（三）治疗方案的选择
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T63-2008） 1．诊断明确，第一诊断为胸痹心痛（冠心病-心绞痛）。 2．患者适合并同意中医治治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合胸痹心痛（TCD 编码：BNX020 ）和冠心病心绞痛（ICD-10 编 码：
I20.902）的患者。
2．病情分级:NYHA分级1、2级。
3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径。
4．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值≤50%）的患者或不稳定心绞痛患者不进入本路径。
5.中重度肝肾功能不全（Ccr＜60ml/min;ALT＞3倍上限或经有明确肝病，肝功持续异常者）；中重度COPD者不纳入路径
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目
（1）血常规、血型；尿常规、便常规
（2）肌钙蛋白、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、尿酸、糖化血红蛋白、血脂、血糖 （3）心电图
（4）胸部 X 线片
（5）腹部B超、心脏超声
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如BNP、感染三项、乙肝两对半、运动平板心电图、24 小时动态心电图、心肌核素扫描或 心脏核磁、冠状动脉 CTA、冠脉造影等。 （八）治疗方法：具体见胸痹心痛中医诊疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 2．辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．按压耳穴疗法
4．护理：起居、饮食、情志方面护理措施。 （九）出院标准
1．病情稳定，胸闷痛等主要症状明显改善或消失。 2．心电图无动态缺血表现。 （十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，NYHA分级≥3 级者，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）；中医诊断胸痹心痛 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天 时住院第2天 住院第1天 间 （术前准备） □采集中医四诊信息，进行中医证候诊断 □再次采集中医四诊信息 □再次评价中医证候判断 主 □询问病史与体格检查 □完善内科基础治疗 描记“18导联”心电图 要 □ 诊 □ 进行“常规治疗”（ 参见中医诊疗方案） □完成病历书写和病程记录□上级医师查房：评估治疗效果，调 疗 □ 完成首次病程记录和病历书写 整或补充诊疗方案 工 中医辨证：○心血瘀阻○痰浊痹阻○阴寒凝□中医辨证：○心血瘀阻○痰浊痹阻○阴寒作 □滞○气阴两虚○心肾阳虚型 凝滞○气阴两虚○心肾阳虚型 长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 必要时持续心电监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林/氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI/ARB □ 调节心肌代谢 □辨证运用口服中成药（参考诊疗方案） □辨证运用静脉中成药（参考诊疗方案） 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规 □ 血清心肌损伤标记物、凝血指标、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿酸、感染性疾病筛查；心电图、胸片 □ 必要时检查：BNP、D-二聚体、血气分析 中药医嘱： □ 辨证服中药汤剂 □ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 必要时持续心电监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林/氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI/ARB □调节心肌代谢 □辨证运用口服中成药（参考诊疗方案） □辨证运用静脉中成药（参考诊疗方案） 临时医嘱： □腹部B超、超声心动图 中药医嘱： □ 辨证服中药汤剂 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 时间 住院第3-5天 住院第6-9天 （术前准备） □上级医师查房与诊疗评估,采集四诊信息 □进行中医证候判断，调整方药 □中医辨证：○心血瘀阻○痰浊痹阻○阴寒凝滞○气阴两虚○心肾阳虚型 □加强中医特色疗法的评价与实施 □明确病人心血管病的危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □强调健康宣教 长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林/氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI/ARB □ 调节心肌代谢 □辨证运用口服中成药（参考诊疗方案） □辨证运用静脉中成药（参考诊疗方案） 临时医嘱： □ 对症处理 □ 术后护理 中药医嘱： □ 辨证服中药汤剂 □上级医师查房与诊疗评估心肌缺血，决定是否必要冠脉造影 主 □完成上级医师查房记录 要 □采集中医四诊信息 诊 □进行中医证候判断 疗 □治疗效果、预后评估 工 □中医辨证：○心血瘀阻○痰浊痹阻○阴寒凝滞作 ○气阴两虚○心肾阳虚型 长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林/氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI/ARB □ 调节心肌代谢 □辨证运用口服中成药（参考诊疗方案） □辨证运用静脉中成药（参考诊疗方案） 临时医嘱： 重 点 医 嘱 □复查异常检查，完善OGTT 24小时动态心电图、运动平板心电图、□ ECT/PET 冠脉造影检查 □ 中药医嘱： □ 辨证服中药汤剂 □ 入院宣教 主要 □ 完成病人心理与生活护理 护理 □ 安排各项检查时间 工作 □ 完成日常护理工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合健康宣教 □无 □有，原因： 1． 2．