发布时间 : 星期二 文章儿科学考试重点更新完毕开始阅读
竭 瞳孔改无 变 前囟张正常 力 病程及预后 常缩小 正常或稍饱满 不对称或扩大，对光反射消失 饱满、紧张 症状持续72h以内，大多数2周内症状消失，病死率高，多在1周内死亡，预后好，少有后遗不消失者如存活，可能有存活者症状持续数周，多有症 后遗症 后遗症 鉴别重点： 轻度：出生24小时内症状最明显（症状持续时间）；肌张力正常（肌张力）；患儿多发生过度兴奋（意识）；预后良好（预后）。
中度：出生24至72小时症状最明显；肌张力减弱；患儿多出现嗜睡；可能有后遗症。 重度：出生24至72小时或以上症状最明显；肌张力低下；患儿多出现昏迷；必有后遗症。
另外，题干中提示原始反射减弱或发生惊厥，就不考虑轻度，中度或重度。 （二）诊断
1.围生期窒息病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。
2.临床表现：窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟隆起，呼吸不规则，心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。 3.辅助检查（了解） （1）颅脑超声检查 （2）头颅CT检查
（3）MRI或1HMRS检查 （4）脑电图 （5）血生化检测 （三）治疗
1.支持疗法
（1）供氧、纠正酸中毒 （2）纠正低血糖 （3）纠正低血压
（4）补液：新生儿缺血缺氧性脑病的补液标准：每日液量应控制在60～80ml／kg。 （5）保持适宜的环境温度，维持正常体温。
2.抗惊厥治疗
（1）苯巴比妥钠（本病止惊首选药物）：负荷量为20mg／kg，15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg／kg；维持量每日为5mg／kg.也可用苯妥英钠，用法和用量相同。
（2）地西泮（安定）：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg／kg，直接静脉推入。在两药合用时应注意呼吸抑制的可能。
3.脑水肿治疗（主要是限制入量，下列药物目前并不提倡。） （1）甘露醇
（2）呋塞米（速尿） （3）地塞米松
4.脑功能恢复治疗（对于出现后遗症患儿的治疗。）
第四节 新生儿黄疸
大纲明细：
新生儿胆红素代谢特点
新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 新生儿病理性黄疸的病因分类与疾病举例 考点明细：
新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别
黄疸在新生儿期较其他任何年龄都常见，其病因特殊而复杂，血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。对每个黄疸患儿应尽快找出其原因，及时治疗。
（一）新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多[新生儿8.8mg／（kg.d），成人3.8mg／（kg.d）]。 原因如下：
（1）红细胞数量过剩
（2）红细胞寿命较短
（3）旁路胆红素来源较多
2.转运胆红素能力不足：白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结。
3.肝功能发育不完善：新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力均较低，仅为成人的1%～2%，因此极易出现黄疸。
4.胆红素肠肝循环增加：由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆素原（尿胆原、粪胆原等）；而且新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶活性高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝脏的负担。
5.新生儿期多种因素可加重黄疸：缺氧、饥饿、低血糖、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素、多种疾病（头颅血肿或颅内出血）等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。 （二）新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别 1.生理性黄疸特点
约50%～60%的足月儿和80%以上的早产儿可于生后出现生理性黄疸。
①一般情况良好，不伴有其他症状。
②一般足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天后逐渐消退，最迟不超过2周消退；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰，7～9天后逐渐消退，最长可延迟至3～4周消退。
③足月儿血清胆红素＜205μmol／L（12mg／dl）；早产儿血清胆红素＜257μmol／L（15mg／dl）。但需注意有些胎龄较小的早产儿即使胆红素＜171μmol／L（10mg／dl）时也可能发生胆红素脑病。
第七版教材有如下说法：
以往规定，足月儿血清胆红素＜205μmol／L（12mg／dl），但国内外研究资料表明此值偏低，故国外将血清胆红素：足月儿＜221μmol／L（12.9mg／dl）和早产儿血清胆红素＜257μmol／L（15mg／dl）定位生理性黄疸的界限。
但有资料表明：亚洲足月儿生理性黄疸的血清胆红素值高于西方足月儿；也有小早产儿血清胆红素＜171μmol／L（10 mg／dl）即可发生胆红素脑病的报道。因此，有关足月儿和早产儿生理性黄疸的上限值，尚需进一步研究。
④每日血清胆红素升高＜85μmol／L（5mg／dl）。
---总结：一般情况好；2-5日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标涉及两个数据，小于205或12。 2.病理性黄疸特点
（1）一般情况不好，毕竟是病理性的。
（2）黄疸出现过早：黄疸可出现在生后24小时以内。黄疸持续时间过长：足月儿＞2周，早产儿＞4周。
（3）血清胆红素程度过重：足月儿＞205μmol／L（12mg／dl），早产儿＞257μmol／L（15mg／dl）；或每日升高＞85μmol／L（5mg／dl）；或血清结合胆红素＞34μmol／L（2.Omg／dl）。
（4）黄疸退而复现或进行性加重。
（5）此外，还可伴有引起病理性黄疸的疾病表现。
---总结：一般情况差；一般于24小时内出现；出现早，消退慢（>2周）；胆红素大于205或12。
出现（2）（3）（4）（5）中任何一项者均可诊断为新生儿病理性黄疸。 （三）新生儿病理性黄疸病因分类与疾病举例 1.胆红素生成过多
（1）红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血。 （2）血管外溶血：如各种出血性疾病。
（3）免疫性溶血病：如新生儿溶血病（ABO溶血病2-3天黄）。 （4）感染性疾病：如新生儿败血症。
（5）肠肝循环增加：如母乳性黄疸（特例：常为生后4-7日出现黄疸）。 （6）红细胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。 （7）红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症。 （8）血红蛋白病：如地中海贫血。
2.肝脏胆红素代谢障碍 （1）新生儿窒息。
（2）先天性甲状腺功能减低症。 3.胆汁排泄障碍 （1）新生儿肝炎 （2）先天性胆道闭锁 （3）胆汁黏稠综合征
第五节 新生儿败血症
新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身性严重炎症反应。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。 一、临床表现
早期症状、体征常不典型。一般表现为反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升等非特异症状（“五不一低下”），成人感染也是这个表现。
出现以下特殊表现（较特异表现）时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现；②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大;③出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降（＜2000g者收缩压＜30mmHg，＞3000g者收缩压＜45mmHg）；尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠
麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。 二、治疗
1.抗菌疗法用药原则：①早用药。②静脉给药（打点滴）。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。⑤注意药物毒副作用、皮试问题等。
2.严重并发症治疗①休克时输注新鲜血浆或全血，1Oml／（kg.次）；多巴胺或多巴酚丁胺5～15μg／（kg.min），静滴。②纠正酸中毒。③纠正低氧血症。④减轻脑水肿。 3.清除感染灶 4.支持疗法 5.免疫疗法
第六节 新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症，指新生儿期内多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，主要由受寒引起，表现为低体温，重者可发生多器官功能受损。寒冷季节、出生1周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见，常有保暖或喂养不当史，或严重感染、窒息史。
一、临床表现
该病多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。
1.一般情况：反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升（“五不一低下”）。 2.低体温：发病初期表现体温降低，常降至35℃（肛温）以下，轻症为30～35℃；重症＜30℃（肛温），四肢或全身冰冷，常伴有心率减慢。
3.硬肿：由皮下脂肪积聚部位硬化和水肿所形成，表现皮肤硬肿，有水肿者压之有轻度凹陷。感染或窒息引起者皮肤硬而不肿犹如皮革状。严重时可致面部表情呆滞、关节活动受限、呼吸困难。硬肿发生顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。
4.肤色：早期颜面、四肢皮肤潮红如熟虾，严重者面色苍白或发灰。
5.多器官功能受损：早期常见心音低钝、心率缓慢及微循环障碍等，严重时出现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。
6.病情分度：依据临床表现，病情可分为轻度、重度，见表21-8。 表21-8 新生儿寒冷损伤综合征病性分度
程度 硬肿范围 体温（肛温） 器官功能改变 轻度 ＜50% 重度 ＞50% 30～35℃ ＜30℃ 无或轻度低下 明显低下，肾衰竭、DIC、肺出血、休克等 二、治疗 1.复温：是治疗新生儿低体温的关键，轻度（肛温＞30℃）患儿可立即置入30℃的暖箱内，调节箱温于30～34℃，力争使患儿6～12小时内体温恢复正常。重度患儿（＜30℃）则先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度开始复温（起点温度低），每小时提高箱测温1℃（不＞34℃），使患儿体温在12～24小时恢复正常，并保持暖箱在适中温度。基层单位可采用热水袋、热炕、电热毯包裹，有条件者亦可采用恒温水浴、远红外线抢救台等方法复温。复温中应观察肛温及暖箱温度变化，监呼吸、心率、血压及血气等。 2.热量和液体补充：供给充足热量是复温及维持正常体温的关键。开始每天热量按每日50kcal／kg（210kJ／kg），迅速增至每日100～120kcal／kg（419～502kJ／kg），经口喂