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（6）神经系统：新生儿脑相对较大，重300～400g，占体重10%～20%（成人仅2%），脊髓末端约在第三四腰椎下缘,故腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针（与成人腰椎穿刺不太一样，一般腰34。）。
足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。 在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应。 （7）体温调节：体温调节很差。重点在于对早产儿的护理，后面我们会讲到新生儿硬肿症，对患儿复温的方法进行重点讲解。
（8）能量和体液代谢：新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热能消耗为50kcal／kg（209kJ／kg），加上活动、特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为100～120kcal／kg（418～502kJ／kg）。初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关。足月儿每日钠需要量12mmol／kg，＜32周早产儿约需34mmol／kg；新生儿生后10天内不需补充钾，以后每日需钾量1～2mmol／kg。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。
（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；血清补体含量低。缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差；T细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。
（10）常见的几种特殊生理状态（重在掌握发生的时间）：①生理性黄疸：生后2-3天，重点在于与病理性黄疸的鉴别。②乳腺肿大：男女足月新生儿均可发生，生后4～7天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致，多于2～3周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。③生理性贫血（生后8-10周，血容量增加，红细胞数量减少。）；④生理性体重下降。
（三）新生儿的护理
1.保暖：出生后立即采取保暖措施，方法因地制宜，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度或中性温度，它是一种适宜的环境温度，能保持新生儿正常体温，而耗氧量最少。出生体重愈低，适中温度应愈高，如出生体重1.Okg的早产儿，适中温度随日龄应为35～33℃；2.0kg的早产儿为33～32℃，维持体温36.5℃，相对湿度50%～60%。 2.喂养：目前主张早期足量喂养，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，但应静脉补液，以防低血糖。正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下则可首先试喂10%葡萄糖水1Oml，吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳，每3小时1次，乳量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循由小量渐增的原则。患病儿不宜胃肠道进食者，应静脉补充葡萄糖液。
早产儿以母乳或库奶喂养。必要时亦可使用早产儿配方乳。由于早产儿胃容量小，食管下端括约肌压力低，容易溢乳，可试喂10%葡萄糖液2ml／kg，以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直至达到每日需要热量。体重＜1500g者哺乳间隔时间为l～2小时，＞ 1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。
新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。生后4天加维生素C，10天后补充维生素A 500～1000IU／d，维生素D 400～1000IU／d。4周后
添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。
3.呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱静脉滴注，负荷量为5mg／kg，每日维持量2mg／kg；亦可用枸橼酸咖啡因静注，负荷量为20mg／kg，每日维持量2.5mg／kg；严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。 4.预防感染：严格执行新生儿室的消毒隔离制度，加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理，有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离。
5.皮肤黏膜护理：刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24小时后去除脐带夹，体温稳定后即可沐浴，每日1次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以免发生红臀。脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有黏液或少量渗血，可用碘伏涂抹，覆盖明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。口腔黏膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。
6.预防接种（一卡一乙肝，三百二灰八麻）：新生儿期应接种卡介苗与乙肝疫苗。 7.新生儿筛查（了解）：有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。
第二节 新生儿窒息
大纲明细：
新生儿窒息的临床表现 新生儿窒息的治疗 考点明细：
对新生儿窒息概念的充分认识 阿普加评分细则
新生儿窒息—通气换气不足。新生儿窒息指患儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。窒息的本质是缺氧。严重窒息时呼吸功能障碍，氧和二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳集聚及酸中毒，是导致围生期小儿死亡或伤残的重要原因之一。 （一）临床表现
新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。通过对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度，五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻。8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大（表21-5）。应当指出：近年来，国内外学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的惟一指标，尤其是早产儿或有其他严重疾病时。
表21-5 新生儿Apgar评分标准
体征 心跳次数/分 呼吸 肌张力 弹足底或导管插鼻反应 出生后一分钟内 0分 0 无 松驰 1分 <100 呼吸浅表，哭声弱 四肢屈曲 2分 ≥100 呼吸佳哭声响 四肢活动好 反应好 无反应 有些动作 皮肤颜色 总分 紫或白 躯干红，四肢紫 全身红 多器官损害及并发症 （1）心血管系统：轻症时有心脏传导系统及心肌损害；严重者出现心源性休克、心力衰竭等。
（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。
（3）泌尿系统：较多见，急性肾衰竭时有少尿、蛋白尿、血尿素氮增高；肾静脉栓塞时可见血尿。
（4）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血。
（5）代谢方面：酸中毒、低血糖或高血糖、低钠血症、低钙血症。 （6）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症等。
（7）血液系统：DIC、血小板减少。
4.实验室检查：血气分析示pH降低、PC02升高、P02下降；血电解质及肾功能检查；动态进行头颅B超扫描，有助于缺氧缺血性脑病及颅内出血的诊断，必要时做头颅CT或MRS检查。
（二）治疗（重在原则）
1.ABCDE复苏方案
A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。
B（breathing）：建立呼吸，增加通气
C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量
D（drug）：药物治疗。
E（evaluation）；进行动态评价。
前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。
重点：呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标（实际上也是阿普加评分中
的三个重要评分细则）。
2.复苏程序（了解）
（1）最初复苏处理：①置保暖处，②摆好体位，③吸净黏液，④揩干全身，⑤触觉刺激。
（2）有自主呼吸，且心率＞100时：则评价皮色，如皮色红润或仅手足发绀，继续观察；如皮色发绀，则给80%～100%氧吸入后观察。
（3）无自主呼吸和（或）心率＜100次／分时：应先面罩加压给氧15～30秒。如有麻醉药物抑制，给纳洛酮后观察呼吸心率，再有呼吸抑制再次给药。如无麻醉药物抑制时，观察自主呼吸并评价心率，如心率＞100次／分，且出现自主呼吸时继续观察；如心率在60～100次／分，且有增快趋势时，继续面罩加压给氧；如心率在60～100次／分且无增快趋势，或心率＜60次／分时，行气管插管加压给氧，同时按压心脏30秒，如仍无好转则应用肾上腺素，必要时每5分钟重复一次，直至心率＞100次／分时，停止给药；有代谢性酸中毒时给碳酸氢钠，有出血、低血容量时给扩容剂，有持续休克时用多巴胺。 3.复苏时常用药物及剂量 见表21～6。 表21-6 新生儿复苏常用药物剂量表
药物 浓度 预备量 剂量（每次量） 途径和速度 备注 肾上腺1：10000 1ml 0.1-0.3ml/kg 素 IV或IT（气管IT时加生物盐水内） 1：1稀释 碳酸氢钠 5% 10ml 3-5ml/kg 40ml 10ml/kg IV,>5min给完 有效换气后用 IV，5-10min给种类见后述 完 IM，IV 静脉滴洋 同上 密切观察心率及血压 同上 扩容剂 0.4mg/ml 0.01-0.03mg/kg,最大 纳洛酮 1ml 1mg/ml 0.1mg/kg 多巴胺 多巴酚 丁胺
5-15μg/（kg·min） 2.5-10μg/（kg·min 扩容剂种类有：自身胎盘血、全血、血浆、5%人血白蛋白、生理盐水等。
4.复苏后处理
（1）监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致神经系统症状及酸碱失衡、电解质紊乱等。
（2）新生儿转运：如出现严重并发症，需转运至NICU治疗。 （3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。
（4）凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者，需给抗生素防治感染。 （5）重度窒息患儿推迟喂养，给予静脉补液50～60ml／（kg.d）。
第三节 新生儿缺氧缺血性脑病
考点明细：
如何对新生儿缺血缺氧性脑病的临床分度进行准确判断？
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，它是围生期各种因素引起的缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。 （一） 临床表现
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型（表21-7）。
表21-7 新生儿缺氧缺血性脑病临床分度
项目 意识 原始反射 拥抱反射 轻度 兴奋 中度 嗜睡、迟钝 减低 减弱 减弱 常有 无或轻度 重度 昏迷 松软 消失 消失 多见或频繁发作 严重 肌张力 正常 活跃 吸吮反正常 射 惊厥 中枢性呼吸衰无 无