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2009-7-13 16:00 病情评估记录
今日患者入院第7天，目前病情评估如下：患者，63岁，女性，以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天\为主诉入院。查体：体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇略发绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，肺部干湿性啰音已逐渐吸收。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿。现诊断明确，为：“1.慢性肺源性心脏病、心功能不全Ⅱ级 2.原发性高血压3级（极高危组）3.Ⅱ型糖尿病”。患者入院后积极给予扩血管；解痉、平喘、化痰；保护血管内皮；抗炎；据病情调整治疗。现患者咳嗽、咳痰较入院时明显好转，活动后心慌、胸闷较前缓解，双肺呼吸音粗，肺部干湿性啰音较前逐渐吸收，双下肢浮肿已经明显缓解，病情较入院时有所改善，说明目前治疗效果可，监测血压及血糖值，继续同前治疗，继观病情变化及疗效。
2009-7-15 12:00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰较前明显减轻，咳痰渐转为白色稀薄状，量少，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食较前有所改善。诉昨夜睡眠安静，头部胀痛症状已缓解，二便正常，诉眼睛胀痛，余无其它不适。查体:体温：36.6℃，脉搏：85次/分，呼吸：21次/分，血压：140/100mmhg，口唇略发绀，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率85次/分，律齐，双下肢无水肿。张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：现患者一般情况叫入院时好转，咳嗽、咳痰有所减轻，心慌、气短有所改善，说明当前治疗有效可行；嘱病人坚持吸氧，注意休息，低脂低盐、易消化饮食，尽量卧床休息，减少耗氧；今日复查血气分析，了解患者缺氧情况；患者诉眼睛胀痛，今日请五官科会诊，排除老年性青光眼、白内障；余治疗不变，继观病情变化及疗效。
2009年07月16日 13:00 阿力甫副主任医师大查房记录
今日查房，患者神志清，精神尚可，咳嗽、咳痰较前明显减轻，咳少量白色稀薄状痰，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食已恢复如常。夜间睡眠安静，二便正常，查体:体温：36.6℃，脉搏：87次/分，呼吸：21次/分，血压：140/100mmhg，口唇略发绀，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，肺部干湿性啰音逐渐吸收。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率87次/分，律齐，双下肢无水肿。阿力甫副主任医师了解病史及查体后指示：患者病程较长，平日血压及血糖较高，现经积极治疗后血压维持在临界，今日复查指间血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量，嘱病人坚持吸氧，尽量卧床休息，减少耗氧；余治疗不变，继观病情变化及疗效
今日查房，患者神志清，精神尚可，咳嗽、咳痰较前明显减轻，咳少量白色稀薄状痰，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食已恢复如常。夜间睡眠安静，二便正常，查体:体温：36.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：21次/分，血压：130/90mmhg，口唇略发绀，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，肺部干湿性啰音逐渐吸收。患者病程较长，平日血压及血糖较高，现经积极治疗后血压维持在临界，今日长期胰岛素用，嘱病人坚持吸氧，尽量卧床休息，减少耗氧；余治疗不变，继观病情变化及疗效
今日查房，患者神志清，精神尚可，咳嗽、咳痰较前明显好转，咳少量白色稀薄状痰，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食已恢复如常。夜间睡眠安静，二便正常，查体:体温：36.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：21次/分，血压：130/90mmhg，口唇略发绀，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，肺部干湿性啰音逐渐吸收。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率88次/分，律齐，双下肢无水肿。嘱病人坚持吸氧，尽量卧床休息，余治疗不变，继观病情变化及疗效。
姓名：图尔荪尼亚孜 籍 贯：新疆和田 性别：男性
工作单位：洛浦县恰尔巴格乡 年龄：57岁
家庭地址：洛浦县恰尔巴格乡 民族：维吾尔
入院日期：2009-7-16 17:43:05 职业：农民
记录日期：2009-7-16 19：30 婚姻：已婚
病史陈诉者：患者本人
主诉： 慢性咳嗽咳痰5年心慌胸闷2月加重下肢浮肿20天
现病史： 患者及其儿子诉近5年来，常于冬春季受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，尤以凌晨及睡前症状明显，每年发作3个月左右自行缓解，不伴有低热、盗汗及咳血，曾在本院检查，诊断为＂慢支＂给予消炎，止咳治疗（具体用药情况不详）病情好转，于近2月以来活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后可减轻，渐出现尿少，曾在当地医院检查，诊断为“慢支、肺气肿、肺心病”经扩血管、抗感染、利尿等治疗，病情好转出院，回家间断服药，吸氧等，病情尚稳定，近20天前受凉后上诉症状复发加重，咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，粘稠，不易咳出，活动后心慌、气短明显，不能平卧，伴腹胀、纳差，无恶心、呕吐及黑便，无心前区疼痛，活动后呼吸困难明显，和田地区维吾尔医院住院治疗（检查治疗具体用药情况不详）病情好转，夜间出现阵发性呼吸困难，尿量减少，双下肢轻度浮肿等， 效果欠佳，因到 为进一步检查及治疗，今日来我院检查，门诊以“慢性阻塞性肺病并肺部感染，肺源性心脏病，心功能3级”收入本科，患者患病来，否认恶心及黑便，无晕厥及抽搐，睡眠差，饮食欠佳。
既往史： 平素健康状况 良好，患者2年前得肺结核病病史，当时抗痨治疗6个月有所好转，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。否认外伤史,否认中毒史，否认手术史，否认精神病史，否认过敏史,否认输血史，预防接种史不详
系统回顾：（有打√无打○阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过） 呼吸系统：反复咽痛○ 慢性咳嗽√ 咳痰√ 咯血○ 哮喘○ 呼吸困难√ 胸痛○
循环系统：心悸○ 活动后气促√ 咯血○ 下肢水肿√ 心前区痛○
高血压○ 晕厥○
消化系统：食欲减退○ 反酸○ 嗳气○ 恶心○ 呕吐○ 腹胀√ 腹痛○ 便秘○ 呕血○ 黑便○ 便血○ 黄疸○
泌尿生殖系统：腰痛○ 尿频○ 尿急○ 尿痛○ 排尿困难○ 血尿○ 尿量异常○ 夜尿增多○ 面部水肿○ 外生殖器溃疡○ 造血系统：乏力○ 头昏○ 眼花○ 牙龈出血○ 皮下出血○ 骨痛○
代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○ 食欲亢进日○ 食欲减退○ 多饮○ 多尿○
肌肉骨骼系统：游走性关节痛○ 关节痛○ 关节红肿○ 关节变形○ 肌肉痛○ 肌肉萎缩○
神经系统：头晕○ 头痛○ 眩晕○ 记忆力减退○ 视力障碍○ 失眠○ 晕厥○ 意识障碍○ 颤动○ 抽搐○ 瘫痪○ 感觉异常○ 个人史： 出生于原籍, 久居原地,未到过远方,无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好 ，生活在牧区0年， 生活在矿山0年 ，生活在高氟区0年， 生活在低碘区0年 ，无放射、毒、害接触史 其他：无
婚姻史: 结婚年龄22岁，配偶情况 无 月经及生育史: 患者男性 末次月经日期: 难产及病情：
家族史： （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：已故 死因：不详 母：已故 死因：不详
兄弟姐妹：2个男，2个女，均健在 子女：2个男，2个女，均体健
其他：无相关的遗传病及传染性疾病史 体 格 检 查
生命体征： 体温：36.4℃ 脉搏：95次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg 一般情况： 发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，自主体位，正常步态，神志清晰，精神尚可，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。
皮肤黏膜： 皮肤正常，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋 巴 结： 耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。
头 部： 头颅无畸形、肿物、压痛，头发有光泽、分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆、对光反射正常，角膜反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，副鼻窦无压痛，嗅觉情况正常。无鼻唇沟变浅，口角无歪斜。口唇发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈 部： 颈部双侧对称，颈软，颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸 部： 胸廓对称无畸形，肋间隙增宽，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下气肿，乳房对称。
肺 部： 呼吸双侧运动对称，肋间隙增宽，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊正常清音；肺下界：肩胛下角线 右9肋间，左9肋间；移动度：右
6cm，左6cm，呼吸规整，双肺呼吸音正常,双肺可闻及干湿性啰音,无呼气延长，无语音传导，无胸膜摩擦感。
心 脏： 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界右向扩大，心率85次／分，心律整齐，肺动脉瓣区第二心音亢进各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
左锁骨中线距前正中线8.5cm
腹 部： 腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。 腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
脊柱四肢： 脊柱无畸形、四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢浮肿，无杵状指（趾）。
肛门生殖器：肛门及外生殖器未查
神经系统： 四肢肌力未见异常，双侧肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性，其他：（ - ）。
专科检查： 体温：36.4℃ 脉搏：95次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg 慢性缺氧面容，口唇发绀，颈静脉有怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及中少量干、湿性啰音，心界向右侧扩大，心率 85次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜区未闻及杂音, 双下肢轻度浮肿
实验室及器械检查结果
病 历 摘 要
图尔荪尼亚孜，男性，57岁，维吾尔，已婚 以 “慢性咳嗽咳痰5年心慌胸闷2月加重下肢浮肿20天” 患者及其儿子诉近5年来，常于冬春季受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，尤以凌晨及睡前症状明显，每年发作3个月左右自行缓解，不伴有低热、盗汗及咳血，曾在本院检查，诊断为＂慢支＂给予消炎，止咳治疗（具体用药情况不详）病情好转，于近2月以来活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后可减轻，渐出现尿少，曾在当地医院检查，诊断为“慢支、肺气肿、肺心病”经扩血管、抗感染、利尿等治疗，病情好转出院，回家间断服药，吸氧等，病情尚稳定，近20天前受凉后上诉症状复发加重，咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，粘稠，不易咳出，活动后心慌、气短明显，不能平卧，伴腹胀、纳差，无恶心、呕吐及黑便，无心前区疼痛，活动后呼吸困难明显，和田地区维吾尔医院住院治疗（检查治疗具体用药情况不详）病情好转，夜间出现阵发性呼吸困难，尿量减少，双下肢轻度浮肿等， 效果欠佳，因到 为进一步检查及治疗，今日来我院检查，门诊以“慢性阻塞性肺病并肺部感染，肺源性心脏病，心功能3级”收入本科，患者患病来，否认恶心及黑便，无晕厥及抽搐，睡眠差，饮食欠佳 ”入院。现病史 入院查体：查体 120/80mmHg 血压：21次/分 呼吸：95次/分 脉搏：36.4℃体温：慢性缺氧面容，口唇发绀，颈静脉有怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及中少量干、湿性啰音，心界向右侧扩大，心率 85次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜区未闻及杂音, 双下肢轻度浮肿 辅助检查
确诊诊断： 初步诊断: