发布时间 : 星期日 文章二甲复审科室准备材料目录更新完毕开始阅读
有记录本
6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。 7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。 五、单病种管理（相关科室建立）
1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。
2、科室建立单病种质量控制管理记录本。（评审办已经做好版本挂OA系统，请相关科室下载打印）
2、科室开展单病种质量管理的病种目录。 3、每个病种的单病种质量控制指标。
4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。
5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。检查反馈表有医务科下发
六、住院超30天患者管理
1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。 2、医院缩短平均住院日的具体措施。
3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。医务科已经下发
七、出院患者随访管理、预约管理
1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。（护理组） 2、医院预约管理制度。 3、出院患者健康教育相关制度。
4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。 5、病区随访小组名单。（每科成立小组）
6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。 八、继续教育管理 院发培训计划 包括（医疗、护理、院感、三基三严、法律法规）
培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)
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1、继续教育相关档案；
2、住院医师规范化培训相关记录；（每科负责人把培训计划上报医务科）
3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。
（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容） （1）、诊疗规范与指南培训
（2）、工作制度、核心制度培训（岗位职责自己背） （3）、三基培训计划
（4）、不良事件报告制度培训 （5）、患者安全目标培训 （6）、病情评估培训 （7）、抗生素临床应用培训 （8）、病历书写基本规范培训 （9）、科室质量与安全管理培训 （10）、心肺复苏培训 （11）、科室应急预案培训 （12）、“住院病历首页”填写培训 （13）、患者安全目标培训 （14）、医疗纠纷防范及处理培训
（15）、输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；采集血标本的流程 培训
（16）、质量管理基本知识、基本技能培训 （二）科室培训资料
1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本每人一本）。 1）签名表：（在科室学习记录本中有）。
2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。各科根据本专业有关 3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。
2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。法律法规 3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。各科
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4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 九、质量与安全管理（重点工作）（科室质量与安全管理持续改进册）
(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《科室质量与安全管理和持续改进记录册》医务科已下发，自2018年6月开始记录)。
1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、合理用药管理、临床路径与单病种质量控制、医疗风险防范管理、科室培训考核管理等小组）。
2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析
(1)18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
(2) 18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数(手术科室)。
(3)住院患者安全质量。 (4)单病种质量监测指标。 (5)合理用药监测指标。
3、质量与安全管理小组活动内容:（各科室细化）
(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。 (2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。
(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 (4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。
(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。 (6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。
(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、
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控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
(8)抗菌药物管理。
(9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。 4、医疗质量控制记录并实现PDCA。 （1）用质量检查表检查（每月检查）。 （2）结果用EXCEL汇总（每季度汇总）。
（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）。 示例：
项目分值35302520151050会诊制度危机值制度病历管理抗菌药物扣分值**月科室质量检查
通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。
（4）针对缺陷召开科室会议---头脑风暴---根因分析（鱼骨图）---找出原因---提出整改措施---实施整改措施---再次检查（针对上次缺陷处）。
例：①召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图
思想因素 患者因素 8