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冠心病介入治疗前景与展望
冠心病介入治疗始于1977年，经过近30年的不断发展、完善，目前已成为治疗冠心病十分重要的手段。该项技术创伤小，见效快，死亡率和并发症发生率极低，深受患者的好评。介入治疗学已逐渐成为继内科、外科之后的新兴学科。 在冠心病介入治疗的发展过程中，有三个重要的发展阶段，即球囊扩张治疗（PTCA）阶段、金属支架置入治疗阶段和近年来药物洗脱支架（DES）广泛应用阶段。在上述三个重要发展时期中，最重要的问题是介入治疗后再狭窄。冠心病介入治疗（PCI）后的再狭窄发生率从开始的40％－50％（单纯球囊扩张）降至20％－40％（金属支架时期）和目前的10％左右（DES时代）。在已完成的SIRIUS系列研究中，雷帕霉素洗脱支架（SES）治疗单支原位病变的再狭窄率约5％－9％，在TAXUSⅠ－Ⅵ系列研究中，紫杉醇洗脱支架（PES）治疗单支原位病变的再狭窄率保持在10％以下。近年来应用上述DES治疗复杂性病变例如弥漫病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄，以及冠脉开口和无保护左主干病变，也已经显示良好的临床疗效，总体再狭窄率保持在10％-24％之间。在比较上述两种DES的临床疗效的研究中，初级终点事件即心脏事件发生率无明显差异，但在支架内再狭窄和晚期管腔丢失以及晚期血栓形成发生率指标方面，SES优于 PES。在急性心肌梗死(AMI)PCI治疗中应用DES的临床疗效是否优于金属裸支架目前尚无定论，2006年最新ACC会议公布的TYPHOON试验显示，应用SES治疗ST段抬高AMI，其支架内再狭窄率明显低于金属裸支架（3.5％与20.3％，P＝0.001），但在PASSION随机对照研究中应用PES治疗AMI的临床疗效却与应用金属裸支架的临床疗效并无明显区别。这两种截然不同结果的原因多认为可能与病例选择有关，PASSION试验中登记的左主干病变、分叉病变和血栓负荷量大的患者明显多于TYPHOON试验。
冠心病PCI治疗发展到现今的DES时代，虽然明显降低了支架内再狭窄的发生率，然而却带来一些新的尚需解决的问题：
（1）药物支架内的再狭窄。对于单支原位病变DES再狭窄发生率在10％以下，如果包括复杂病变，其再狭窄发生率约在10％-24％。治疗局限性DES内再狭窄，可选择单纯球囊扩张或切割球囊扩张治疗，但对于弥漫性DES再狭窄，目前主要采用不同药物支架治疗DES后的再狭窄，例如SES再狭窄可采用PES
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治疗，反之可采用SES治疗，其临床疗效仍有待进一步证实。如果应用上述治疗方法最终仍发生DES再狭窄，则应选择外科手术治疗。
（2）血栓形成问题。这一问题包括急性、亚急性血栓形成和晚期血栓形成。前者发生的最主要原因与DES置入不当有密切关系，后者则多与DES所致的支架内皮化不良或提前停服抗血小板药物有关。由于血栓形成的后果常常是致命的或致残的，因此必须引起高度重视。
（3）携带药物的聚合物载体（Polymer）永久存留在血管内的问题。从晚期血栓致死的患者尸解中发现，DES置入后2年内DES支架内仍可出现未完全内皮化的情况，此现象提示对于极少数人Ploymer可能有致敏性或诱发慢性炎症致血管内皮损伤，延迟内皮化。故开发新型药物支架，例如不带Ploymer或可生物降解Polymer的药物支架应是有价值的临床尝试。 2005年ISAR-TEST试验研究显示，不带Polymer的雷帕霉素药物支架（Translumina）与PES的临床疗效相当，其晚期管腔丢失指数均为0.48mm。目前国内已有可降解的雷帕霉素药物支架Excel，该药物支架在植入血管病变部位后4－6周内完成药物洗脱释放，目前已完成近2000例的临床试验，其安全性和有效性得到初步证实。不带Ploymer的药物支架JANUS已通过欧洲CE批准用于临床，该支架采用的是在金属支架构架中挖槽放入Tacrolimus药物,挖槽的深浅不一决定了药物洗脱的速度。根据Jupiter II临床试验资料，其再狭窄发生率为9.5％，无血栓形成发生，阿司匹林与氯吡格雷仅联用2－3个月。目前还有人研发球囊带药装置，球囊扩张时药物即被贴附到血管壁上，必要时还可在此病变处再置入金属裸支架。
（4）DES治疗后的长期抗血小板治疗问题。虽然大规模的临床试验已经证明长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明显降低DES置入后的血栓形成发生率。但对于大于75岁的老年冠心病患者来说，长期联合抗血小板治疗是否安全仍无循证医学的证据，况且临床上不乏对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，此类患者置入DES后如何加强抗血小板治疗仍是临床较为棘手的问题。因此，从抗血小板治疗角度，研发不影响内皮愈合的药物支架也不失为一条新的思路。目前，Orbus Neich公司生产的Genous生物抗体支架具备促进内皮修复的作用，通过加速支架内皮化，达到降低再狭窄、防止血栓形成的作用，其HealingⅡ临床试验的结果是良好的，节段内再狭窄发生率约16.1％，如果按循环中内皮
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祖细胞（EPC）数量分组，EPC数量正常组无再狭窄发生。因无血栓形成的副作用，也不必长期联用阿司匹林和氯吡格雷（只联用1个月），它对于有阿司匹林或氯吡格雷过敏情况或不能耐受的患者，急性心肌梗死患者以及年龄大于75岁的老年冠心病患者，则是良好和安全的支架选择之一。
总而言之，目前虽然进入DES时代，但仍存在许多尚需解决的问题，进一步开发新的DES，改进已有良好临床疗效的现有DES，研发新的抑制平滑肌增生的药物或采用类似鸡尾酒调酒方法于支架上分别携带不同作用的药物，例如将抗血小板药物、抗炎药物与抑制平滑肌增生的药物混合携带，仍是今后较长一段时间的研究热点。
展望未来，将是在具有更优良的涂层技术，优选的支架材料和构型所提供的携药平台基础上与携带不同作用药物或采用不同携带药物方法相结合的百花齐放的DES时代。
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