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肺结节病误诊肺结核、结核性胸膜炎1例
保定市第三医院 结核2科 高云 071000
【病例】患者，男性，52岁，已婚，农民，因咳嗽、咳痰1月于2008年6月入院。患者缘于1月前，无明显诱因，出现咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，无喘息、咳少量白痰，无异味及分层，无咯血及痰中带血。无发热，无心慌、气短。入院，行胸片示：左肺上团块状、结节影，密度不均,左肺门渗出阴影,左侧肋隔角变顿。胸CT示：左肺上叶后段多发结节团块影，左肺门淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液。考虑：肺结核？肺炎？进一步检查，PPD（++），行支气管镜示：右中及左上支粘膜充血，未见新生物，考虑气管炎性变。支气管涂片病理：纤毛柱状上皮细胞。涂片抗酸杆菌（－）。诊断：继发性肺结核左上初治涂（—）。抗结核药物(HRZE)，异烟肼，400 mg1 次/d; 利福平, 450mg, 1次/d;吡嗪酰胺, 500 mg, 3 次/d; 乙胺丁醇, 750 mg, 1次/d,治疗1月，复查胸CT示肺部病灶较前无明显变化。患者出院，院外继续抗痨治疗，每月返院复诊，6月后，患者病情进展，复查胸CT示左肺结节病灶增多，左侧胸腔积液增多。患者再次入院诊治。行左胸穿刺，胸腔积液化验回报示：常规：橘红色，李瓦特试验（+），细胞数850×106/l；胸水生化示： LDH：180U/L； ADA：9.30U/L；胸水病理：未找到癌细胞。胸水免疫：CEA 1.84ng/ml,CA125 9.56u/ml,CA199 4.79 u/ml CY211 25.44 ng/ml。检查结果不支持结核性胸膜炎诊断，建议行肺穿活检明确诊断。左上肺穿活检病理：少量肺组织及增生的纤维组织，未见肉芽肿，未见癌细胞。结合辅助检查，考虑肺结节病。停用抗痨药物，应用强的松30毫克1/日。治疗1个月后，复查胸CT：左肺上结节病灶较前缩小，左侧胸腔积液明显吸收。治疗有效，院外应用强的松继续治疗，按时随诊，1年后胸CT：左肺上可见索条状影，左侧胸腔未见明显积液。 讨 论
根据该患者：1）患者又咳嗽、咳痰呼吸道症状。2）发病部位为左肺上叶后段此为肺结核好发部位。3）PPD（++），支气管镜检查及涮片病理无明显阳性结果。均支持初步诊断左肺结核，左侧结核性胸膜炎（少量胸水）。正规抗痨治疗半年，病情加重，肺内病灶增多，胸水增多，经胸水检查，不符合结核性胸膜炎胸水特点，故考虑初步诊断有误，待进一步检查，左上肺穿刺活检病理：少量肺组织及增生的纤维组织，未见肉芽肿，未见癌细胞。病理诊断除外结核及肿瘤，结合患者左肺门淋巴结肿大，考虑肺结节病，应用强的松诊断性治疗1月，肺内病灶及胸腔积液均有明显吸收，治疗有效，明确肺结节病诊断，应用强的松继续治疗，1年后复诊，患者病情稳定。结节病是一种原因不明!多系统多器官受累的肉芽肿性疾病\常侵犯肺!双侧肺门淋巴结,临床上90%以上有肺的改变[1]，结节病是一种排除性的诊断，在诊断之前需排除其他疾病的可能，随着近年来，肺结节病报道逐渐增多，结核科医师对此病逐渐加深了解，在临床工作中加强了肺
结核与肺结节病的鉴别诊断，尤其在不典型结核病例治疗过程中，如正规抗痨治疗后，效果差，应考虑肺结节病的可能。报道此误诊病例，仅供在临床工作同行借鉴，以减少误诊几率，缩短误诊时间。
参考文献
1 李迎春,王体柱,马凌云.胸部结节病的临床!病理及表现.临 床肺科杂志,2006.11(1):87-89