发布时间 : 星期二 文章错骨缝的诊断与治疗更新完毕开始阅读
物过猛、或提而未起或拉拽患肢之后，女性多于男性，可能是女性肌肉力量相对较弱之故。比起小儿的发病率，成年人患此症虽然是微乎其微，但毕竟也有发生。
（四）除上述“桡骨头半脱位”复位手法，在详述中不同手法介绍如下： 1、“嘱家长抱住患儿，伤肘在外侧，以便施术。助手用单手拿住肱骨下端，固定不动。医者一手托住伤肘，拇指按在桡骨头外侧，食、中二指致于伤肘内侧，另一手拿住上臂的食中二指相对拔伸。
使伤臂的掌心向上，同时拿食中二指的手改拿桡腕骨下端，将伤肘关节拔直，用拇指戳按桡骨头，同时拿桡尺骨之手顺势将伤肘关节屈曲，患者手指触及肩部，关节有响声者即已复位。”（《刘寿山正骨经验》） 2、“家长抱患儿于坐位，术者坐于其对面，一手握伤肢肘部，食拇指按压于桡骨头处，另一手执握伤肢腕部，使伤肘屈曲90°，并做前臂旋后及旋前活动，此时即可感到有桡骨头滑入声，复位即告成功”。（《中西医结合治疗骨与关节损伤》）
3、法一：“术者立于患儿对侧，又手持腕部，左手在肘关节后部，拇指放于桡骨头上部，其它四指放于肘内侧。两手做对抗牵引，牵引时右手屈曲其肘关节，左手拇指向前推桡骨头，将肘关节屈曲至最大限度，桡骨头处即发生弹响。然后再伸直则疼痛消失，半脱位的桡骨头即整复”。 法二：“术者立于患儿对侧，左手持患儿前臂上三分之一，拇指在肘前（相当于肘窝前下部）四指在肘后，右手持腕部，拇指在腕后，四指在腕前，左手拇指沿桡骨头向前推滚，右手持腕向背侧旋转，两手呈相反方向旋转活动，同时沿前臂纵向挤压，即可复位”。（《按摩》） 4、“先用手握患肘，大拇指抵住桡骨头，另一手握住同侧腕部，将前臂完全伸直，然后旋后。在旋后时，可加压于桡骨头，可立即感觉到或听到滑入声。同时疼痛与动作受限立即消失。万一旋后不能获得整复，可试以旋前”。（《小儿骨折及其它损伤》） 5、“一手握肘部，拇指按压桡骨小头，另手持前臂腕部牵引、对准三尖和三窝，然后在牵引情况下，屈曲肘关节，再伸直肘关节，当闻有轻微的“喀吱”滑入响声，即表示已经复位”。（《中医正骨经验概述》） 6、“术者一手握肘部，一手握前臂远端，两手对抗牵引，将肘关节伸直，旋转前臂，由旋前位变为旋后位，拇指按压桡骨头前方，在牵引下屈曲肘关节，在屈肘过程中使前臂旋前，如为前脱，在上述手法过程中即可感到弹跳样入臼声，示意复位；如无入臼感，可能为外脱或后脱，在肘关节屈曲至最小限度时，用拇指向内或向前按压桡骨头，即可有入臼感，是复位成功”。（《黄乐山骨科临床经验选》） 7、“医者和患儿相对，如病儿为左侧脱臼，则医者左手捏定患肢肱骨下端，然后以右手捏住腕关节上方，将前臂逐渐自然伸直，同时将前臂微微过伸与旋后，此时即为闻滑入之相声，便是复位。”（《中医伤科学讲义》） 8、“术者一手持患肘，一手持腕部，在前臂内旋情况下牵拉，持肘部拇指按压桡骨头向后，同时屈曲肘关节，即可复位”。（《简明正骨》）
从上述各种复位手法可知，它们的主要区别在四个方面：一是屈曲肘关节90°或伸直位操作；二是旋前或旋后前臂；三是推压或不推压桡骨头，是向前推压还是向后推压；四是牵拉或不牵拉，旋前位牵拉还是旋后位（即对准三尖和三窝位）牵拉。
上述各种复位手法中，在第2和第4里的旋前前臂法以及6里的前脱复位法，都适于后夹型错骨缝，而其它复位法，则适于前夹型错骨缝。临床上有时见到用旋后前臂法复位时失败，而用旋前法即获成功，大概就是这个原因。
第十章桡尺远侧关节错骨缝
桡尺远侧关节有桡骨的尺骨切迹与尺骨小头环状关节面之间、尺骨小头与关节盘之间构
成。关节盘呈三角形，有纤维软骨构成，也叫三角纤维软骨。其尖部附着于尺骨茎突的外侧，低部与桡骨的尺骨切迹下缘相连，其上面光滑而凹陷，和桡骨的尺骨切迹，共同与尺骨小头相关节。关节囊很松弛，附着于桡、尺二骨关节面的上方，关节腔较宽广，可延伸到尺骨小头关节面与关节盘上面之间。
古称桡骨茎土为腕骨，尺骨小头为海骨，无关节面之位，只说腕骨“其上并接臂、附二骨之端”。其损伤包括在腕骨损伤之中，也没有再进一步具体分别损伤部位。 一、病因病机
桡尺远侧关节在前臂旋前和旋后运动中，系桡骨尺切迹围绕尺骨小头半环形关节面旋转，其稳定性主要依靠三角纤维软骨结合桡尺掌侧和被侧韧带所构成的关节囊。
若因腕部扭伤或劳损，桡尺掌侧或背侧韧带受到研展或疲劳，就会使本来就很松弛、关节腔又较宽广的关节囊，对桡尺远侧关节的保护更为不利，以致发生错骨缝。根据错移的方向，一般分为两型：背移型，即桡尺掌侧韧带松弛、尺骨小头向腕背侧错移；掌移型，即桡尺背侧韧带松弛，尺骨小头向腕掌侧错移。 二、诊断与鉴别
（一）腕部有被强力扭转、拧物过猛或长期从事频繁旋动腕关节工作（如油漆工、瓦工等）的劳损病史。
（二）腕部深在型顿痛，尤以旋后前臂时最明显。压痛主要在桡尺远侧关节的被侧、掌侧以及尺骨小头的掌侧，压痛处多无结、索等软组织的异常改变。
（三）患腕无力，以伸臂平端重物（如端茶杯、暖水瓶等）时为最。但是，直臂提拉重物（如提水桶）时，力量并不减弱。
（四）仔细与健腕背侧对比，可看出患腕尺骨小头略高（背移型）或略低（掌移型）。 （五）松动实验阳性。方法是：一手拇指、食指捏定桡骨茎突固定不动，另一手捏定尺骨小头上下错动提压，如有松动不稳感（以健侧为标准对比），为阳性。
（六）应与三角纤维软骨破裂鉴别，尤其是陈旧性的病例，也具有疼痛，尺骨小头向背侧移位，桡尺远侧关节有异常活动，尤以前臂旋后时疼痛加重，功能受限等症状和体征，但都要比错骨缝严重、明显。其X线检查，可见桡尺远侧关节间隙增宽（大于0.5至2.5毫米、平均1.38毫米的正常值），尺骨向背外侧移位。而错骨缝在X光上没有间隙增宽的表现，叠比观察患、健侧侧位片，有时能测出尺骨小头略向背或掌侧轻微错移。必要时，应用碘油或空气造影，常可以显示三角纤维软骨的确切病变，但个别正常人的三角纤维软骨，因中央穿孔而导致假阳性，或破裂后已发生粘连的病例，有时使造影剂不能进入桡尺远侧关节，而呈假阴性。另外，软骨盘挤压试验，三角纤维软骨多为阳性，而错骨缝则多为阴性，方法是腕部极度背伸、尺偏：并加压捻转，在尺骨小头远侧出现疼痛者为阳性，不痛者为阴性。 三、治疗
（一）术前处理：先沿前臂、腕、手的掌、背、桡、尺侧做摩法、推法及捏拿法；然后规定患肘部，握住患掌骨向远端牵拉，并于牵拉中略带旋动。
（二）复位手法：以左侧掌移型错骨缝为例，患者端坐于凳上，术者立于患者左侧，右手环扣患前臂远端，拇指致于患尺骨小头的掌、尺侧。左手握患腕部略使其掌屈（40°左右）沿桡尺骨长轴向远端牵引，致极度后，按患前臂旋后方向拧动并背屈患腕。与此同时，右手按患前臂县前方向拧动，并顺势顶患尺骨小头至腕背侧，若觉移动切且错移复平，则是手法成功。
背移型复位手法，与此同法逆向施术即可，也就是术者左手按患前臂旋前方向拧动，右手按患前臂旋后方向拧动，并顺势压患尺骨小头至腕掌侧。背屈患腕，术闭。
（三）术后处理：复位后，术者一手捏紧患腕，使桡尺骨远打靠近；另一手握患腕部，做屈、伸及旋动。用弹力绷带或布条环扎桡尺远侧关节两周，经常复发的病例可戴“护腕”
数月，以巩固之。
四、讨论
（一）尺骨小头错移的机理：据解剖学的所述，在前臂旋转时，桡骨远段和关节盘为围绕尺骨小头旋转。按此理解，如果发生错移，应该是桡骨远端，因为尺骨小头没有活动。其实，尺骨小头也可以在桡骨的尺骨切迹上做前后运动旋前时稍向背侧，而旋后时稍向掌侧。假若韧带松弛，这种运动就有可能超越最大范围，错移到掌侧或背侧，发生掌移型或背移型错骨缝。
（二）复位手法的机理：选择屈腕牵引，主要是使术者能扣紧，能用上力，在增宽桡腕间隙、减小阻力的情况下复位。术者两手反方向拧动，则是借绞力，用过小的力量达到确实的效果。
（三）其他复位手法参考：桡侧远侧关节分离和错位，就其损伤程度上讲，都比错骨缝严重，但复位手法可根据情况酌情选用。
1、“医者握伤者的手指（前托手心向上，后托手心向下）向远端牵引。同时另一手拇指下压尺骨下端，食指上提腕骨，即可复位。”（《正骨学》）就是说，前托手心想上的方法，是与掌移型错骨缝；后托手心想下的方法，是与背移型错骨缝。 2、“在助手的牵引下前臂中立位，术者先向前按压尺骨头，然后一手握腕内外侧方向挤压下桡尺关节，使之复位。”（《临床正骨学》）此法只适于背移型错骨缝。 3、“一右手桡尺远端关节分离为例：病人掌心向下，将患臂伸平。医生右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余三指扶持手掌桡侧鱼际部；左手食指半屈曲，以末节的桡侧顶住尺骨小头，拇指扶持尺骨小头的背面。嘱病人放松前臂，如尺骨小头向掌侧移位，医生用自己的两手腕关节活动带动病人腕关节顺时针做环转活动，在环转之时，医生右手固定桡骨下端，左手食指末节想向上顶拖尺骨小头，同时和拇指协同将尺骨小头向桡骨靠拢，有时了听到复位声响，或下压尺骨小头已无浮动感，说明桡尺远端关节已复位。如尺骨小头向背侧移位，则以逆时针方向做环转活动，在活动过程中压尺骨小头向下，并将尺骨小头向桡侧靠拢。复位后病人即可感到症状明显减轻”。（《中西医结合治疗软组织损伤》）整复尺骨小头向掌侧移位手法，适用于掌移型错骨缝；向背侧移位的手法，则适用于背移型错骨缝。 （四）错骨缝于桡尺远侧关节分离的区别：二者的主要区别在于损伤程度的轻重。错骨缝由于损伤，尺骨小头仅在稍微分离甚至不分离的情况下向掌或背侧错移。而关节分离则是在尺骨小头与桡骨的尺骨脊处明显分离的情况下向掌侧或背侧移位的，还多伴有三角纤维软骨的破裂，预后较差。由于X光片可以清楚显示关节分离，故不易误诊；而X光片对错骨缝几乎不能显示，所以极易漏诊，延误治疗，尤其是桡骨远端伸直型或屈曲型骨折正复后，往往遗留错骨缝，应该提请注意。
第十一章腕部错骨缝
古籍中对腕骨的内容所述不一，有的认为“腕骨，及掌骨，乃五指之本节也”，似是掌骨；也有的认为“其骨大小六枚，豆以称掌，飞快然亦骨也”，又似是腕骨，但块数不符；还有的认为“腕者，必掌骨交界处，以其腕屈故名也”，从另有“两手掌骨十块（左、右）。两手十指骨，二十八节（左、右）”的记载，当认为系之腕骨。但大多所谓腕骨，都是指腕部八块骨骼而言，少数将掌骨损伤包括在腕骨损伤里，容易引起概念上的混淆，并非腕骨、掌骨等同。 对八块腕骨的名称，叫法也不尽相同，有的笼统的把桡侧的腕骨叫外踝，把尺侧的腕骨叫内踝；也有的称“其外侧之骨名高骨，亦名锐骨，亦名翔骨，苏名龙骨”。一般分别将舟骨、月骨、三角骨、豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨和勾骨，称为龙骨、高骨、吊骨、圆骨、月骨、鱼骨、壶骨和合骨。
关于腕骨的损伤，以脱臼的记述为多，如“手腕出臼”、“手腕失落”、“手挣骨出”、“手
盘出臼”、“手骨出翔左”、“手盘出翔下”、“腕骨拖拉”等。也有包括损伤错骨缝在内的叙述“若手指啄地，其指帖反手臂者，腕缝必开，臃肿疼痛。先两手揉摩其腕，一手按住其界，一手把其指掌，拘转有声，活动，其界复位”。所说“其指帖翻于臂者”，并非手指与前臂的背侧接触，只是腕极度背伸受伤之意。
至于“腕缝必开”的含义大概包括腕关节错骨缝、半脱位、扭伤，甚或桡骨远端的伸直型骨折。
八块腕骨分两排组合，远侧与掌骨、近侧与桡骨构成关节。由于腕关节运动范围大、方向多、活动频繁，所以很容易发生相互位置的改变，而致错骨缝。按照错移的部位不同，可以分为桡腕错骨缝、腕骨间错骨缝、腕掌错骨缝以及掌骨间错骨缝四种。 第1节桡腕关节错骨缝 一、病因病机
桡腕关节有桡骨的腕关节面和三角纤维软骨的下面，与舟、月、三角骨的上面构成。其桡骨腕关节面有向掌侧10～15度、向尺侧20～25度的倾斜，故当受到扭转、提拉等外伤时，腕骨做为一个整体顺势向桡骨腕关节面的掌侧或尺侧略微错移，造成错骨缝。 二、诊断与鉴别
（一）腕部有扭转或提拉的外伤史。
（二）腕部不同程度的肿胀，活动时尤其是屈腕和桡偏时有疼痛，但活动范围一般不受明显限制。
（三）压痛在腕掌侧正中（向掌侧错移者）、或在尺骨茎突的尺侧（向尺侧错移者）。 （四）活动腕部可有不吻合的摩擦声，患者自觉此声发自桡尺远侧处。术者握紧患腕，嘱患者主动伸、屈、尺偏、桡偏和旋动，能觉关节内涩滞研磨。
（五）腕部有力量减弱和力不从心之感。 （六）X线检查一般不能显示错移情况，但有时通过叠比观察，或可测出。观察的重点是：正位X光片中，桡骨远侧凹形关节面的两个浅窝与其容纳的腕舟骨和月骨突形关节面之间的关系；侧位X光片中，桡骨远侧凹形关节面与月骨突形关节面之间的关系。稍微向掌侧或尺侧的错移，分别在侧位或正位X片上观察。
（七）应与腕部创伤性滑膜炎鉴别。该症为摔倒时手腕撑地扭伤所致，受伤当时有一过性疼痛，但关节活动无影响，以后肿、痛逐渐加重，在一般范围内活动可不痛，加大范围时因疼痛而受限，在腕背侧呈横形肿胀，明显时有波动。疼痛的型性质为顿痛，压痛则多在腕背侧和掌侧。
三、治疗
（一）术前处理：有前臂经腕至手做摩法、推法和捏拿法，并分别牵拉五个手指，以响为度。最后用术者的拇、食指二指捏住患指的掌背侧或桡尺侧，由近向远做捋法（及捏紧，顺着患指移动之法）。 （二）复位手法：患者坐位，抬肩、屈肘、手心向地。助手固定患前臂远端做反牵引，术者双手分别从患掌骨底两侧握紧患手，先沿患前臂纵轴向远端牵引，同时做顺时针方向及逆时针方向的旋转。然后，与牵引旋转中突然改变方向，将患腕致背屈位（掌侧错移者）或桡偏位（尺侧厂错移者），并立即向掌侧或尺侧顿挫。
术中最后顿挫的瞬间，常可感觉到患腕骨节间微有移动，或伴有复位声响，如患腕症状也随即缓解则表示复位成功。
（三）术后处理：肿胀明显者，外敷“骨科药膏”，并在一周内每日按术前处理中的手法治疗。
第2节腕骨间关节错骨缝