发布时间 : 星期六 文章监测技术与护理 - 图文更新完毕开始阅读
肺容量测定中潮气量、功能残气量和肺活量的改变对麻醉有较大的意义。 1、潮气量 潮气量过低见于中枢、肺、胸廓、呼吸肌、气道等病变所致的通气量不足。麻醉用药、麻醉技术、患者体位和二氧化碳气腹等因素均可使VT下降，术中持续观察VT改变有助于及时发现通气量不足，如VT<5ml/kg需行控制或辅助呼吸。潮气量过高见于呼吸性或代谢性酸中毒、颅内压增高等。
2、功能残气量 功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体的缓冲作用，功能残气量减少使呼吸末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液会因肺泡无通气而未经氧合产生分流。当FRC增加时，吸入的新鲜空气将被肺内过多的剩余气体稀释，使肺泡气O2分压降低，CO2分压增高。因此，FRC过度减少或增大均使换气效率降低。麻醉手术中使FRC降低的因素有：①由直立位变为仰卧位FRC下降约50～100ml；②全身麻醉诱导后和使用肌肉松弛药使膈肌向头端移动；③浅快呼吸和浅麻醉导致的过度呼气；④吸入高浓度氧导致的吸收性肺不张。全麻患者机械通气时可给予2cmH2O～5cmH2O 的低水平呼气末正压，防止FRC降低。
3、肺活量 肺活量由潮气量、补吸气量和补呼气量组成。补吸气量是肺活量的重要组成部分，约占肺活量的60%～70%，可反映胸肺顺应性和吸气肌力量。补呼气量约占肺活量的30%～40%，反映气道的通畅程度和呼气肌力量。肺活量降低见于肺、胸廓的扩张受限，气道阻塞和呼吸肌力下降等。麻醉手术后所有患者肺活量均降低。手术部位越靠近膈肌肺活量下降越显著，尤以上腹部和胸部手术为甚。肺活量下降可影响患者的咳嗽和深呼吸能力，降低呼吸储备功能。临床上常用以衡量病人的呼吸代偿能力，但是肺活量与肺疾患对呼吸功能损害程度不完全一致，因此单纯以肺活量衡量肺功能意义不大。
三、动态肺容量
动态肺容量测定，指在单位时间内随呼吸运动进出的气量和速度。正常人肺储备功能很大，且受多种因素的影响，个体差异较大，因此对通气功能测定结果的判定必须结合临床、动态观察。
（一）动态肺容量的指标
1、生理死腔 肺通气包括肺泡通气和死腔通气。死腔（VD）包括解剖死腔和肺泡死腔两部分。解剖死腔量：存在于终末细支气管以上气道内的气体容积，即潮气量中在呼气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人约120～150ml。肺泡死腔量：由于没有血流灌注，某些肺泡虽有通气，但不能进行正常的气体交换。正常情况下，肺泡死腔量极小，可忽略不计。
2、分钟通气量（minute ventilation, MV或VE） 平静状态下每分钟吸入或呼出的气体量，即潮气量×呼吸频率。但只有进入肺泡的新鲜空气才有机会与肺泡周围毛细血管进行气体交换，亦肺泡通气量。正常的肺泡通气量（alveolar ventilation,VA）约为MV的70%。正常成人静息每分通气量为6～8L。 3、用力肺活量（forced vital capacity,FVC） 深吸气后，以最大的力量所呼出的气体量。正常时应等于肺活量或与肺活量值相近。在阻塞性病变时，其数值小于肺活量值。正常人呼出98%以上的FVC值不应超过3s。大于3s为阻塞性肺疾患；小于3s为限制性肺疾患。FVC<15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。
4、通气储备量 临床常用通气储备量百分比表示通气功能的储备能力：通气储备百分比＝（最大通气量－分钟通气量）/最大通气量×100%，高于93%正常，低于86%提示通气储备不佳，70%以下为通气功能严重受损。低于86%反映通气储备状态不良，对胸部手术耐受差。低于70%应考虑为胸部手术禁忌证，应警惕发生术后呼吸功能不全。
（二）动态肺容量监测的意义
1、分钟通气量和肺泡通气量 成人低于3L表示通气不足，超过10L为通气过度。由于肺功能储备非常大，只在通气功能严重受损时VE才减低。VE或VA过小将导致缺氧和二氧化碳蓄积，过大又将产生二氧化碳排出过多、呼吸性碱中毒。行机械通气治疗时，由于通气受动态、静态无效腔的影响，VE需高于一般情况的20%。对于危重患者，有必要根据血气分析结果正确调整分钟通气量。 2、最大分钟通气量 MVV是一项+复合指标，综合反映胸廓、肺组织弹性，呼吸道阻力和呼吸肌力量。凡影响气道、肺及胸廓的病变均可使其降低，其中以气道阻塞降低最为明显。故为阻塞性通气功能障碍的特点。MVV降低见于：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸道阻力增加：如肺水肿、肺实变、肺纤维化、胸廓及神经肌肉疾病。MVV常用于胸外科患者手术前的肺功能评价，MVV<50%预计值提示患者不能耐受肺切除；低于30%者为手术禁忌。MVV是一项较剧烈的测试项目，对于体弱、严重心肺疾患和咯血者禁用。
3、用力肺活量和用力呼气量 正常者1秒内呼出75%～85%FVC，2秒内呼出94%，3秒内呼出97%。其中以FEV1最有实用意义。FEV1<70%说明气流阻塞，见于支气管哮喘、肺气肿、慢性支气管炎等阻塞性肺疾病。FEV1大于正常值提示限制性通气功能障碍，见于胸膜广泛增厚粘连、胸廓疾病等。
四、小气道功能监测
小气道是指气道内径在2mm以内的细支气管，即由终末细支气管到呼吸性细支气管所组成。其呼吸道阻力仅占气道阻力的20%以下。小气道病变早期在临床上多无症状，胸部X射线检查及常规肺功能监测也基本正常，小气道功能测定有助于慢性阻塞性肺疾病的早期发现和诊断。
五、气道反应性
气道反应性（airway responsiveness，AR）是指气道尤其是指气管、支气管对各种刺激（物理、化学、生物等因素）所发生的收缩反应。在机体功能正常的情况下，气道反应表现较轻微或无反应出现，当气道处于一种异常敏感的状态时，上述刺激因素的存在将导致气道产生一种过强或过早的反应，此种情况称为气道高反应性。
第二节 脉搏血氧饱和度监测与护理
脉搏血氧饱和度（SpO2）监测是一种无创性操作，应用方便、反应灵敏，随时以波形和数字显示机体动脉血氧合情况变化，还可以显示脉率，并且有报警装置，已成为麻醉手术期间基本和重要监测手段，还可在运送病人时监测，提高患者的安全性。既避免了因多次采动脉血对患者造成的痛苦，又减轻了护士的工作量。因此，危重患者、有呼吸功能不全或有潜在呼吸抑制危险的患者均应常规监测SpO2，以便及时发现病情变化，及早处理，提高疗效，但其易受外界因素干扰。
一、脉搏血氧饱和度的定义
脉搏血氧饱和度是指通过对动脉脉搏波动的分析，测定血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分比值。成人脉搏血氧饱和度正常值≥95%，＜90%为低氧血症。
二、脉搏血氧饱和度的监测仪原理
脉搏血氧饱和仪采用荧光光度计测量血红蛋白吸收的变化。两个分离的光源（发光二极管）交替的发出光通过血管床（通常为手指）。一束光在远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同，两者的任一变化都可使每一波长相对于另一波长的吸收量发生变化。血管床另一侧的光检测仪测量穿透的光线，只需分析吸收光的波动成分，脉搏血氧仪读数就可提供动脉血氧饱和度。
三、脉搏血氧饱和度的监测意义
血氧饱和度监测能及时有效的评价和反映围麻醉期的机体氧合和氧失饱和
程度，为早期发现低氧血症提供有价值的信息，提高了麻醉和呼吸治疗的安全性。
四、脉搏血氧饱和度的影响因素及护理策略
（一）外界因素影响
1.探头脱落 最常见是人为因素，如患者躁动、翻身导致指套脱落，而患者无缺氧表现、病情无变化。一般表现为突然报警，SpO2曲线为直线，对于此类情况，找到原因，适当固定手指即可。
2.仪器探头接触不良 由于探头应用时间过长，电线老化或患者多汗皮肤潮湿等使指套指示灯不亮，可擦干皮肤，调整探头，更换手指或更换新的探头。 3.监测部位选择 脉搏氧传感器与动脉测压置管或血压袖带或静脉输液为同一肢体时，可影响末梢血液循环和SpO2监测准确性。肢体低灌注和（或）末梢循环不良时，脉搏波形及氧饱和度信号将出现异常变化或消失。在实际工作中，应尽量避免在上述部位监测SpO2。
（二）患者因素影响
患者方面的因素能直接影响SpO2测量值准确性。术后患者体温过低、血管活性药物应用、大量输血输液、DIC、失血性休克等造成末稍血供差，CVP开放，低CO，体温下降，外周血管收缩，脉搏容积波明显降低，均可导致SpO2严重失真或缺失。
患者血液中过量功能失常的血红蛋白，高胆红素等，直接影响SpO2测量值准确性。被测部位的透明度：抹指甲油、皮肤污秽影响光源透射，循环情况及肢体运动，患者血红蛋白含量、心律和血管活性药物的干扰，均可导致测量结果与动脉血气分析仪测的结果不一致，影响医护人员对疾病的判断。应及时为患者保暖，调高室温。长期持续使用护理不当，可引起指端红肿、皮肤受损，特别是末梢循环差、皮肤敏感性高的患者，更易发生护理并发症。通过对各种相关因素分析，并制定相应的护理对策，可获得满意监测效果。
第三节 呼气末二氧化碳监测与护理
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）是无创的连续监测，可反映整个呼吸周期的连续变化，监测呼吸的节律和频率，提示每个呼吸异常的具体环节，并监测通气环路的完整性。近年来，随着传感分析、微电脑等技术的发展和多学科相互渗透，利用监测仪连续无创测定PETCO2已经广泛应用于临床，PETCO2和二氧化碳（CO2)曲线图对判断肺通气和血流变化具有特殊的临床意义。