惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知

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记录;医院药品毛收入、纯收入占总收入比例;门诊病人人均医疗费用药费所占比例;住院病人人均医疗费用药费所占比例。 8、检验科:

各项检验项目登记本;各种管理制度及相应落实情况资料;业务学习记录本;各项试验SOP(标准作业程序)文件;检验报告时限公示资料;检验报告签发和复核制度;使用试剂供应厂商三证;室内质控记录及失控分析处理记录;所有项目参加本省临检中心室间质评记录、成绩(以文件为准);参加卫生部临检中心室间质评项目资料(1项);室内质控规范性规定文件;西安市临床用血相关管理文件;临床用血登记本(出入库清单);临床用血各种工作制度及落实情况;临床用血计划及上报资料;临床用血统计(成分输血比例、年用血总量)及上报资料。 9、预防保健科:

开展健康教育资料;全员健康档案;传染病和突发公共卫生事件报告制度;法定传染病报告率; 10、感染办:

医院感染管理三级组织文件;消毒隔离制度;医院感染管理会议(分析、控制)记录;消毒供应室验收达标合格证;专职人员培训证书或学分证;医院感染病例调查(前瞻性)原始记录;医院感染漏报率统计材料;每月一次紫外线强度监测记录;每月一次重点科室、物表、医护人员手细菌学监测记录;每3个月一次使用中消毒剂细菌学监测记录;每月一次灭菌剂细菌学监测记录;每月一次高压蒸汽消毒锅生

物学监测记录;医疗废物分类处理管理制度。 11、总务科:

工作人员配置资料;安全保卫组织机构;安全保卫规章制度及具体落实记录;全员消防知识、技能培训、演练记录;消防设施定期检查、更换记录;财务、药库、档案室等要害部门管理措施;紧急治安事件预防和处置预案。仪器设备管理委员会成立文件;年度设备采购计划;购置贵重仪器论证报告;购置设备、仪器、一次性用品等产品注册证、生产许可证、经营许可证;设备、仪器、一次性用品购置、入库、发放、报废登记本;政府采购或招标采购资料;医疗器械台帐;医疗仪器设备操作规程;仪器设备使用维护记录;计量设备计量合格证书、管理、建档资料、检测记录。后勤服务汇报材料;医院建筑图纸;安全生产各种规章制度和操作规程;物资采购计划;医院固定资产帐目;物资采购、验收、保管、发放、报废登记本;后勤服务满意度调查统计资料;生产、生活用水、污水处理达标资料;锅炉房、食堂等工作人员上岗证;医疗废物管理;医院占地面积、建筑总面积、业务用房、辅助用房、生活用房建筑面积、绿化面积等数据;医院清洁卫生检查评比记录;房屋维修保养计划、落实记录。 12、药剂科:

抗菌药物合理应用管理制度;抗菌药物合理应用培训计划及开展情况记录;抗菌药物分级表;毒、麻、精神、放射、介入药品管理制度(包括“五专”执行情况);毒、麻、剧药使用范围和禁用规定;每月抗菌药物使用前十位品种统计公布资料;每月全院各科各类抗菌药物使

用量统计公布资料;对不合理用药统计分析并提出纠正和改进意见材料;药事管理委员会章程、工作制度;药事管理委员会会议记录(每年至少四次);参与查房及病例讨论记录;开展药动学研究资料;药讯(每年至少四期);成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网文件;药品不良反应报告制度及报告情况记录资料;使用药品的企业《药品生产许可证》《药品经营许可证》,《进口药品注册证》》、《医药产品注册证》等证照;医院自制制剂《医疗机构制剂许可证》、报批、报备单、药检所检验报告单;药事咨询记录;特殊药品处方;药品报损单;药品招标文件;招标药品使用率。 13、急诊科:

急诊工作各类制度及落实情况资料;急诊工作排班表;“绿色通道”畅通的具体措施、方法、制度;工作人员技术操作考核材料;其它同“临床科室”。 14、手麻科:

各级麻醉医师上岗证;麻醉医师培训记录;各级麻醉医师麻醉权限登记本;麻醉科工作制度;麻醉工作室间质控记录。 15、功能科:

放射科统一管理体系;人员培训资料(培训证);人员上岗证;疑难及误诊病例分析记录、读片记录;放射诊断与手术、出院诊断对照资料与统计资料;设备维修与保养记录;进修、实习及在职培训计划、业务学习计划及落实记录;各项目操作规范。 16、临床科室:

人员排班表、交接班记录班;病人出入院登记本;科室业务学习记录本;个人业务学习记录本;疑难危重病例讨论记录本;手术病例讨论记录本;死亡病例讨论记录本;三级查房记录本;医疗事故争议登记本;医疗安全会议记录本;科室质控目标、方案、工作记录本;住院病历考核制度及评价记录本;各类工作流程、技术规范、岗位职责;临床教学记录本、讲稿。

二、做好三类指标评审时现场考核应对项目的准备

(一)医疗卫生有关法律法规知识、等级评审相关知识、院感知识; (二)行政组:

1、现场检查各级工作人员对岗位职责知晓程度及履行岗位职责状况(人事科);工作人员仪表(院务行风);

2、综合满意度问卷调查:住院病人满意度调查,职工对医院工作满意度,职工对医院领导班子满意度,社会满意度调查(院务行风)。 3、图书室管理征求职工对读书室管理和场所满意度,对提供电子阅览和检索服务的意见(院办)。

4、服务理念及便民措施实地查看听取患者反应和窗口服务人员工作情况(门诊);电话检查社会监督员(院务行风)。

5、教学管理临床教学实施现场抽查8名主要科室学生对教学工作评价意见表;继续教育随机抽查中高级医务人员各5名的继续教育内容记录(医务科)。 (三)临床组:

1、急诊管理应急能力、急诊水平(急诊科)。

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