发布时间 : 星期六 文章LM301C12 医疗费用保险和长期护理保险理赔管理更新完毕开始阅读
医疗的除外和限制条款中最常见的类型包括以下几个方面： 一、对医疗护理人员的限定。 二、对医疗机构的限定。 三、对医疗程序类型的限定。 四、对医疗状况类型的限定。
五、对医疗护理人员和医疗机构收费的限定。
不提供的保障费用
除了除外和限制条款之外，一些保单也规定其它不允许提供保障的情形。所有健康保险保单都禁止对不必要的护理或治疗进行赔付。此外，许多健康保险保单不负责下列费用：
一、常规护理和检查。 二、常规体检。
三、整形手术。但为了修复因意外事故（受保单的保障）遭受的损伤，或是为了重建、修
复身体正常功能的整形手术除外。 四、捐血和换血。 五、保护性护理。
六、受劳工补偿保险所保障的，或任何与工作有关的疾病或伤害。 七、蓄意自残、攻击他人和犯罪时所受的伤害。
入院许可证
有些健康保险保单要求被保险人须有入院许可证（preadmission certification），又称预先证明，指的是保险公司认可的非急性住院治疗声明。通常手术、分娩、药物滥用和住进精神病院都需入院许可证，一般紧急医疗护理则不需此证明。
保险公司会要求索赔人的主治医师在提供护理以前，说明所指定的护理在医疗上是真正有必要的；这些信息至少在住院许可证核发下来两天前，就必须透过电子方式或电话提供。
其它保单条款
理赔分析员不能被动地认可某一索赔已受保险保障，而应详细核对保单，全额给付所有受保障的治疗，同时拒赔不受保障的索赔；还须查证保单是否包含其它条款，准许保险公司可支付「基本保单保障通常不包含的服务」；例如：保单是否提供扩展护理保障；它同意支付索赔人雇用专业护理人员（注册护士或有执照的实习护士）在门诊诊所或病人家里工作的费用。
此外，理赔分析员还应查证保单是否含有代位求偿条款（subrogation），此条款是一项契约权力，指的是如果被保险人透过法律途径获得了损害赔偿，则保险公司可以收回所有已支付的医疗保险金。
计算保单给付金额
理赔分析员在评估完索赔并确定需要给付后，下一步工作就是计算保单所规定的给付金额。保险公司通常会运用下列四种方法来计算给付金额：
一、相关类别诊断付费系统。 二、给付表。 三、最高限额。 四、合理和惯常限额。
诊断相关团体付费法
诊断相关团体付费法（diagnostic related groups, DRGs）是一种给付方法，指的是保险公司根据对病人的诊断来支付住院费，而不是根据向病人提供医疗服务的数量和种类。如果医院所提供的治疗成本较低，医院将获得护理该病人的全额给付；如果治疗成本超过所获得的给付，医院将因此受到损失。
在诊断相关团体付费法下，病人的诊断结果将被转换成诊断相关团体，保险公司将根据团体对应的支付表，提供给付给医院而非其它医疗护理提供者；如果诊断不可归入该系统，保险公司将单独处理每次医疗服务的给付额。
此外，专门从事癌症、精神疾病护理、长期护理、儿科疾病和提供复健服务的医院，则无需设立此付费系统。
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给付表
给付表（schedule of benefits）指的是列举各项医疗措施，以及保险公司对每项措施最高给付额的表格。
给付表的主要功能是协助理赔；帮助理赔分析员确定保险公司应该支付的保险金额，而且此表格不能和团体保险中说明为每类被保险人所提供的保障金额的表格互相混淆。
最高限额
最高限额法（maximum limit）用来计算对单一伤害、事故或病情导致的所有赔付的总给付额。
最高限额法还必须限制特定医疗服务的最高责任天数，例如：住院许可或康复中心治疗的天数。许多保单还包含生存期间最高给付（lifetime maximum benefit），指的是对于被保险人在受保障期间发生的所有合理医疗费用，所给付的最高限额。
合理和惯常限额
合理和惯常限额（reasonable and customary limits）指的是保险公司规定在某地理区域内，对于每一医疗程序所赔付的保险金，必须与其最常收取的医疗费用一致。
通常保险公司可以从美国健康保险协会（HIAA）获得合理与惯常收费额度的相关资料；或是自行收集充分的历史资料，以确定在被保险人接受治疗的地区内，多少的额度才是合理和惯常的收费标准。
除了地理区域之外，合理与惯常费用还须考虑该地区的医生的培训程度和经验程度。