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吉 林 大 学 第 一 医 院 第 11 页
住院号 872675
姓名姜国栋
病 历 续 页 纸 医疗保险号
2010-9-12 8:50 主治医师查房
赵东旭主治医师查房：今日为患者术后第3天，患者一般状态良好，自述右前臂外侧感觉过敏。查体：。四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧Hoffmann征阳性，较前减轻。
赵东旭主治医师查房后指示：患者今日激素减量，余治疗不变。密切观察患者状态。
2010-9-13 15:30 教授查房
朱庆三教授查房：今日为患者术后第4天。现患者一般状态良好，生命体征平稳。自述无明显感觉异常。查体：四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧Hoffmann征阳性，较前减轻。今日激素、抗生素、抑酸、脱水治疗最后一天。现患者及家属请求出院，嘱其出院后注意事项：
1. 全休叄个月，颈托外固定
2. 复查颈椎正侧位 1个月、2个月、3个月 3. 病情有变化随诊。
经上级医生同意，予以办理。今日出院。
(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 吉大医表字［2002］039号
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住院号 872675
姓名姜国栋
病 历 续 页 纸 医疗保险号
2010-08-31 8：30 教授查房
朱庆三教授查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。朱庆三教授详细询问病史，仔细查体及阅片后指出，同意目前临床诊断。患者L4-5间盘突出，L5-S1，后方硬膜囊受压，应行手术治疗，间盘摘除植骨融合内固定术，重建腰椎稳定性，恢复生活质量。无明确手术禁忌，积极术前准备。遵嘱执行。
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住院号 872675
姓名姜国栋
病 历 续 页 纸 医疗保险号 2010-08-31 17：00
患者一般状态尚可，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。查体同前。目前患者情况稳定，术前检查无明显手术禁忌症，拟于明日在全麻下行腰椎后路间盘摘除植骨融合内固定术。向患者及家属交待病情及术中、术后可能出现的并发症和手术风险等情况，签订手术治疗知情同意书一份，术前准备已毕，待手术。
术后病程记录 2010-09-01 17：00
赵军，女，42岁。腰疼伴左下肢痛15天于2010-08-31入院。临床诊断为“腰椎间盘突出症”。于今日在插管全麻下行腰椎后路间盘摘除术。术中经过顺利，术中失血约不多，输液1200毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者安返重症监护病房，血压为132/84mmhg，心率为76次/分，体温36.5℃。术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。
2010-09-02 9:00 教授查房
朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第一天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体50ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部
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住院号 872675
姓名姜国栋
病 历 续 页 纸 医疗保险号 略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：腰椎生理曲度变直，左臀部，左大腿外侧，左小腿外侧，左足背外侧感觉减退。L4-5、L5-S1间隙压痛阳性，无放射痛。股四头肌肌力左III级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40°），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双侧babinski症阴性。余未见明显异常。朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予抗生素、激素、脱水、抑酸对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，可有重症监护转入普通病房，执行。
2010-09-03 9:00 主治医师查房
赵东旭主治医师查房：术后第二天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体10ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显改变，赵东旭主治医师查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，停止负压吸引。给予抗生素、激素、脱水、抑酸、对症治疗，拔出导尿管。明日起激素减量，停用抑酸剂。遵嘱执行。
2010-09-04 9:30
今日查房：术后第三天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，表面干燥。自诉左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显变化。给予抗生素、激素减半、脱水、对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿。
2010-09-05 9:00 教授查房
朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第四天。患者生命体征平稳，切口敷料包
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