发布时间 : 星期三 文章根治性肺段切除对磨玻璃病灶安全可行 - 图文更新完毕开始阅读
肺段切除应用越来越多，然而肺段切除对于早期肺癌的疗效尚未证实。鉴于此，来自日本学者Hisashi教授等回顾性比较了单中心I期肺癌肺段切除的效果，结果发表在近期的European Journal of Cardio-Thoracic Surgery上。
该研究共纳入2003-2013年间87例肺段切除病例。对于纯磨玻璃病灶(GGO)、直径小于2cm且GGO成分大于50%的病灶，以及直径小于10mm的实性病灶施行根治性肺段切除(RS)。肺功能差、复发或手术风险大的患者行姑息性肺段切除(PS)。其中有3例为复发患者。
术后病理提示行RS者IA期32例，IB期2例。行PS者IA期23例，IB期15例，IIA期5例，IIB期1例，IIIA期4例，IV期2例。研究主要对比其中34例行RS的I期患者及38例行PS的I期患者。
该研究发现，RS组年龄、肿瘤直径、PET/CT的SUV值、血清CEA值、平均胸管留置时间等均显著低于PS组。RS组术后并发症6例（17.6%），PS组12例（29.3%）。5年总生存率RS组100%，PS组66.2%，五年无病生存率RS组100%，PS组66.2%，均有显著性差异。6例PS组复发，但10例行PS但肿瘤为GGO病灶者均未复发。
该研究表明，根治性肺段切除对于CT表现为纯GGO病灶，直径小于2cm而GGO成分大于50%的病灶及直径小于10mm的实性结节的外周型I期肺癌患者安全可行。
肺楔形切除术、肺段切除术均为100%，而接受肺叶切除者为95.9%。
肺段切除和肺楔形切除均属于亚肺叶切除术，近年来常被用于早期肺癌的治疗。为了描述以磨玻璃样阴影（GGO）为主要表现的临床IA期肺腺癌的特征，并评估此类患者经亚肺叶切
除治疗后的预后状况，来自日本广岛大学肿瘤外科的盛人冈田（Morihito Okada）及其同事进行了一项研究，研究结果在线发表于2013年8月8日的《CHEST》杂志上。研究结果表明，“以GGO为主”的IA期肺腺癌是一类恶性程度较低、预后较好的肿瘤。对于此类T1a及T1b患者，可分别采用肺楔形切除术及肺段切除术成功治疗。
该研究是一项多中心临床研究，主要研究对象为610例临床IA期的肺腺癌患者。所有患者均接受并完成了肿瘤切除手术，并且均于术前进行了高分辨率CT和18F-氟脱氧葡萄糖PET / CT检查。研究者将“以GGO为主”的肿瘤定义为：肿瘤的磨玻璃样阴影成分占比>50%。在该研究中，经术前检查共有239例患者（39.2%）符合该定义的标准。
研究发现，“以GGO为主”的肺腺癌侵袭性较小，很少发生淋巴道转移、血行转移、胸膜浸润及淋巴结转移。患者接受肺叶、肺段或肺楔形切除术后三年无复发存活率(RFS)分别为96.4%、96.1%和98.7%，组间比较无显著性差异。其中T1b期肺腺癌患者，接受肺叶、肺段或肺楔形切除术后三年RFS也相似，分别为93.7%、92.9%和100%。84例（2.4%）T1b期肺腺癌患者中，有2例出现淋巴结转移。多变量Cox回归分析显示，肿瘤大小、FDG-PET/CT检查最大标准化摄取值、手术过程对“以GGO为主”的肺腺癌患者无复发存活率无影响。
该研究结果表明，“以GGO为主”的IA期肺腺癌是一类恶性程度较低的肿瘤，具有较好的预后。对于此类型T1a及T1b患者，可分别采用肺楔形切除术、肺段切除术成功治疗。 早在20世纪80年代，肺癌研究组就开展了一项临床随机对照试验证实接受亚肺叶（肺段或楔形）切除患者相比肺叶切除患者预后较差。然而，随着外周型小肺癌发生率逐年递增，局部肺切除再次激起了胸外科医生浓厚的兴趣。
20世纪90年代至21世纪初，许多研究显示肺段切除远比楔形切除更合理。对于筛选后的周围型小结节，接受肺段切除或肺叶切除患者的预后可能相似。目前，局部切除是否可以成为这一类型NSCLC的标准术式成了胸外科医生关注的焦点。
考虑到肺内淋巴结转移的规律，肺段切除治疗肺癌的可行性仍有待进一步探讨。为了研究肺癌患者肺内转移，尤其是荷瘤肺段外转移的规律为临床肺段切除提供依据，来自日本千叶大学医学研究院Sakairi教授等进行了一项研究，文章在2014年5月发表于ATS上。 2009年9月至2012年8月，共346例肺癌患者，切除406个病灶。对于原发性肺癌切除肺段≥2个的患者，通过病理检查研究肺内转移以及段/段间淋巴结转移和肺实质转移的规律。 该项研究共纳入了244个病灶，167例腺癌、66例鳞癌和11例大细胞癌。根据原发肿瘤的部位分为外周型（n=167），中间型（n=49）和中央型（n=28）；按CT影像分为纯磨玻璃密度影（n=20），混合磨玻璃密度影（n=44）和实性密度影（n=180）。
临床病理分期数据如下：IA（n=111），IB（n=56），IIA（n=31），IIB（n=20），IIIA（n=23），IIIB和IV期（n=3）；N1（n=26），N2（n=22）。
结果24例患者发生了肺内转移，其中19例是肺段或段间淋巴结转移，4例出现荷瘤肺段外转移。显然，这部分肿瘤的肺外（肺门或纵隔）淋巴结转移率更高。
图1：肺叶和肺门及肺内淋巴结的模式图，肺内淋巴结（13组和14组）分为两组：荷瘤肺段淋巴结，灰色实心圆；荷瘤肺段外淋巴结，空心圆。
64例CT提示纯/混合磨玻璃密度影病灶患者均无荷瘤肺段外转移。荷瘤肺段外转移的发生率与原发肿瘤的部位（外周型或中央/中间型）无关。52例≤20 mm的外周型病灶患者中仅1例出现肺内转移。
上述结果表明，CT影像上显示纯或混合磨玻璃密度影病灶和≤20 mm的外周型病灶可能是原发性肺癌患者肺段切除的最佳获益人群。
从该研究来看，原发性肺癌患者存在以下特点时荷瘤肺段外转移罕见：（1）无肺外淋巴结转移；（2）纯/混合GGO；（3）≤20 mm的外周型病灶。
过去认为解剖性肺切除术必须进行气管插管单肺通气全身麻醉。非插管的胸腔镜肺段切除肺部肿瘤在技术上具有挑战性，同时对于非气管插管胸腔镜解剖性肺段切除的可行性和安全性，此前尚未报道。针对这种情况，来自国立台湾大学医学院陈晋兴教授等人进行了一项研究，研究结果在线发表于2013年8月30日的《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)杂志上。作者发现非插管胸腔镜肺段切除术是安全可行的。在特定的肺肿瘤患者它可以替代气管插管单肺通气。
该研究回顾性分析2009年8月至2012年12月通过非气管插管，在胸段硬膜外麻醉，胸腔内迷走神经阻滞，靶控镇静下使用胸腔镜进行解剖性肺段切除共21例肺肿瘤患者。其中16例原发或转移性肺癌和5例非恶性肿瘤。
研究结果表明，最常见左上肺尖三段切除（n = 6），其次是右下肺（n = 4）和左下肺段切除（n = 4）。1例患者由于严重的纵隔及膈肌扑动需要中转气管插管单肺通气。没有患者术中需要中转开胸或肺叶切除。手术并发症有1例患者术后漏气大于3天。平均术后胸腔闭式引流时间和住院时间的分别为2.5天和6.0天。平均麻醉诱导和手术时间分别需要26.5分钟和148.0分钟。
该研究发现，非插管胸腔镜肺段切除术是安全、可行的。在特定的肺肿瘤患者它可以替代气管插管单肺通气。然而，非插管胸腔镜肺段切除术的优点需要大规模的前瞻性研究进一步验证。