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糖尿病酮症酸中毒
【概述】
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见而严重的急性并发症。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经B氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白质减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排除增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β—羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血PH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血PH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。目前本症延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见。
【临床表现】
酮症酸中毒按其程度可以分为轻度、中度及高度3种。
1.初期症状一般为糖尿病三多一少症状加重和胃肠道症状。DKA代偿期，病人表现为原有的糖尿病症状如多尿、口渴等加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐。少数患者表现为腹痛，酷似急腹征。
2.酸中毒失代偿后，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的铜臭味。
3.中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。酮症酸中毒后期严重失水，尿量减少，当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舍干而红。如脱水量超过体重的15%时可能出现循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
4.酮症酸中毒晚期出现不同程度的意识障碍。早期表现为精神不振，头晕病头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射迟钝甚至消失，终至进入昏迷。
【诊断要点】 1.诊断DKA的要点
（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。
（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。
（3）血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L。 （4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。
（5）酸中毒，较严重的DKA患者多伴有代偿性酸中毒，血ph＜7.2，CO2CP＜10mmol/L。 2.注意事项
为迅速确定诊断，判断严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。
【治疗原则】
尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
1.降低血糖
目前均采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，重症患者[指有休克和（或）严重酸中毒和（或）昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20U胰岛素。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L为宜。当血糖降13.9mmol/L
以下时转至常规治疗，使血糖水平稳定在较安全的范围内。
2.补液
补液是治疗的关键环节，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液通常使用生理盐水。在开始1～2h内补充生理盐水1000～2000ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6h给予500～1000ml，一般24h内约补液3000～5000ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。当血糖下降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖生理盐水。补液应持续至病情稳定、可以进食为止。
3.纠正电解质紊乱
治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量：治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L(相当于氯化钾1.0～1.5g)；血钾正常、尿量＞40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。头24小时内可补氯化钾达6～8g或以上。待病情控制、患者能进食时，改为口服钾盐，约一周左右。酮症常并发低血磷，但常无临床症状，故一般不必补磷，但若发现并开始时即有明显的低血磷，可酌情补充磷酸盐缓冲剂，治疗中需防止发生低血钙及低血镁。
4.纠正酸中毒
本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。仅严重酸中毒[pH低于7.1或（和）二氧化碳结合力低至4.5～6.7mmol/L]时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠。但补碱忌过快过多。当pH高于7.1、二氧化碳结合力升至11.2～13.5mmol/L或碳酸氢根＞10mmol/L时，即应停止补碱药物。
5.处理诱发病和防止并发症
（1）休克：如休克严重，经快速输液后仍未纠正，考虑可能合并感染性休克或急性心肌梗死，应仔细鉴别，及时给予相应的处理。
（2）感染：常为本症的诱因，又可分为其并发症，以呼吸道及泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。
（3）心力衰竭、心律失常：老年或合并冠状动脉性心脏病者尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等，可导致急性心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦发生应予及时治疗。血钾过低、过高均可引起严重的心律失常，应在全程中加强心电图监护，一旦出现及时治疗。
（4）肾衰竭：因失水、休克或原已有肾病变或治疗延误等，均可引起急性肾衰竭，强调重在预防，一旦发生及时处理。
（5）脑水肿：为本症最严重的并发症，病死率高。可能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有关。若患者经综合治疗后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、呋塞米和地塞米松等积极治疗。
（6）急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5%碳酸氢钠液洗胃，用胃导管吸附清除胃内残留物，预防吸入性肺炎。
【用药分析】 1.胰岛素
糖尿病酮症酸中毒一般治疗早期采用快速、短效正规胰岛素，以每小时0.1U/kg（约每小时4～8U）加入生理盐水中持续静滴，当血糖降至13.9mmol/L左右时，改用葡萄糖加胰岛素，根据患者所需液体量、血糖水平及电解质情况调整用量。能进食后，可逐渐改为三餐前皮下注射。胰岛素静脉注射后10～30分钟起效，10～30分钟达峰，持续0.5～1小时。
2.水、电解质平衡调节药
补液：患者常有严重失水，尤其脑细胞失水可危及生命，故及时积极补液是挽救患者生命、决定预后的关键措施。主要是低渗盐水、生理盐水、5%的葡萄糖液等。
【药学监护】 1.胰岛素
低血糖是胰岛素治疗经常发生的不良反应，所以在静脉输注胰岛素时应每1～2小时监测血糖、尿糖和尿酮体，根据病情调整剂量。