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四 川 省 中 医 院 成 都 中 医 药 大 学 附 属 医 院
夏长久 病历号：246572 入 院 记 录 姓名：夏某 性别：男 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 出生地：四川金堂县 职业：职员 入院时间：2011年3月4日10：00 记录时间：2011年3月4日10：00 家庭地址：四川省西昌市 联系电话 无 发病节气： 惊蛰前 病史陈述者：患者本人 主诉：全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天。 现病史：患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。 婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。 家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史. 情况属实 患方签字： 年 月 日 中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。 体 格 检 查 T：T：36.6℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg。 身高165cm 体重：67kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，皮肤第 1 页
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夏长久 病历号：246572 详见专科查体；全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双肺呼吸音欠清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。 专 科 检 查 全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。 辅 助 检 查: 暂缺。 初 步 诊 断 中医诊断：水痘 ——风热蕴肤证 西医诊断：成人水痘 医师签名： 第 2 页
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夏长久 病历号：246572 2011-3-4 10：00 首 次 病 程 记 录 患者夏长久，男，30岁，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”于2011年3月4日10：00门诊以“水痘”收入我科。 病史特点： 1. 患者青年男性，起病急，病程短。 2. 患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，长期居住于四川成都，否认疫区居住史。个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史. 3. 中医望、闻、切诊：舌红，苔薄黄，脉浮数。 4. 体格检查：T：36.6℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，余见专科检查；右侧腹股沟可触及肿大淋巴结，为黄豆至花生大，质软无粘连，轻度压痛；头颅五官无畸形，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍；鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻道通畅，鼻中隔居中，无异常分泌物，各副鼻窦无压痛；口唇红润，伸舌居中，牙龈正常，扁桃体无肿大，咽部轻度充血，声音正常；颈软无抵抗，气管居中，肝-颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大及血管杂音；胸廓对称无畸形，胸第 3 页
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夏长久 病历号：246572 骨无压痛，双侧呼吸动度上下、左右对比一致，肋间隙正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进；双肾区无叩痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸型，前后二阴未查；神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。专科检查：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。5.辅助检查：暂缺 初步诊断：中医诊断：水痘 风热蕴肤证 西医诊断：成人水痘 中医辨病辨证依据：患者因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”入院，当属祖国医学“水痘”的范畴。患者青年女性，因素体热盛，又外感风热，内外合邪，蕴结肌肤，发为本病。舌红，苔薄黄，脉浮数，四诊合参，辨证为“风热蕴肤证”，病位在肺，病性属实。 西医诊断依据：1、患者青年男性，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”入院。2、专科检查：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。 鉴别诊断：本病当与“蛇串疮”相鉴别，后者好发于春秋季节，以成年患者居多。其皮损为带状的红色斑丘疹，粟米至黄豆大小蔟集成群的水疱，累累如串珠，皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，多发于身体一侧，一般不超过正中线，故可鉴别 西医本病当与“带状疱疹”相鉴别，后者好发于春秋季节，以成年患者居多。其皮损为蔟集性小水疱，沿一侧周围神经呈带状分布，伴神经痛。故可鉴别。 诊疗计划： （1）皮肤科护理常规，二级护理，清淡饮食，床旁隔离。 （2）积极完善相关检查如三大常规、肝肾功。 第 4 页