发布时间 : 星期二 文章中日友好医院ICU工作手册更新完毕开始阅读
1. 术后患者返ICU接收程序
(1) 如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，
Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O (2) 监测生命体征
(3) 与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。 2. 术后患者开医嘱注意事项
(1) 原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天不给予肠外营养（PN）。
(2) 当天急查血常规、肝肾功、DIC、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾功、血气分
析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五项。ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。
(3) 术后抗生素使用：I类切口，使用一、二代头孢类抗生素预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物
作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96～120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
(4) 术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静脉血栓形成。
3. 与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多>100ml/h或颜色新鲜或生命体征波动（心
率快、血压低），应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治常规 （一）定义
1. 有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。
2. 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。
3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动
图）来评价心源性肺水肿。
4. 低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。
所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760）。
轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O） 中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O） 重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg （PEEP≥5cmH2O）
（二）ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断
（三）治疗常规 1. 原发病的治疗
是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。
条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。 2. 纠正缺氧
采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。 3. 机械通气
一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度和部分中度ARDS患者可试用无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。
1. PEEP 的调节应注意：①保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。②从低水平开始，先用5cm H2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为8～18cmH2O。
2.小潮气量，初始设置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气、ECMO等以进一步改善氧合。 4. 液体管理
在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。 5. 其他治疗
糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者诊治常规
（一） AECOPD四阶梯疗法
1. 诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。 2. 呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。
3. 右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。对于有明显心
功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。
4. 营养支持及并发症的处理。 （二）无创正压通气（NPPV）指征
1. 对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。 2. 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。
3. 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）
的AECOPD患者，推荐应用NPPV。
4. 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 5. 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。
6. 对AECOPD实施NIPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁
监护。
7. 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方
法。
（三）AECOPD患者有创正压通气指征
1. 危及生命的低氧血症（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）； 2. PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（动脉血pH值≤7.20）； 3. 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；
4. 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）； 5. 血流动力学不稳定；
6. 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失； 7. 无创正压通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。
（四）有创-无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗―PIC窗‖）
AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素3-7天后，支气管-肺部感染多可得到
控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为―肺部感染控制窗‖，出现PIC窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（VAP）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行NPPV，可改善预后。 重症哮喘患者的处理原则
1.解除支气管痉挛：可应用β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等治疗； 2.糖皮质激素的应用，推荐剂量甲强龙80-160mg分次静脉给药或等量琥珀酸氢考。 3.如哮喘发作诱因为感染则应积极控制感染。
4.注意并发症及合并症的处理：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心衰、肾衰等。 5.呼吸支持：
5.1氧疗：吸氧浓度一般不超过40%，维持SpO2大于90%即可；
5.2机械通气：重度和危重哮喘急性发作经过上述药物及吸氧治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mm Hg，等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，应及早行气管插管机械通气。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。初始通气参数设置如下：
肺栓塞
关键词：高凝 呼吸困难 胸痛 休克 早期死亡率高 医学紧急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 华法令 APTT 常见就诊原因：患者常因突发呼吸困难，咳嗽、胸痛及咯血等症状就诊，部分患者可出现休克，烦躁不安、晕厥甚至猝死。 【诊疗流程】