发布时间 : 星期日 文章中日友好医院ICU工作手册 - 图文更新完毕开始阅读
ICU病历书写具体要求
1. 除非特殊说明，所有病人至少每天记一次病程，病情重大变化或治疗重要更改需随时记录。
2. 杜绝误写或不认真情况，如―经口气管插管‖写成―井口气管插管‖；昏迷病人写―查体合作，腹部无压痛‖等。 3. 急诊病人和外科急诊术后入ICU，要求手术外科相关医师书写大病历及首程。入院诊断要全，主要诊断要
明确。首程病例特点部分严禁复制大病历。鉴别诊断2-4个，应紧紧围绕患者的主要问题进行鉴别。 4. 有创操作（包括气管插管、中心静脉置管、PICCO股动脉置管、气管切开术、胸穿、腹穿等）必须签署
知情同意书，上级医生签名。病人或家属签名并签署时间（如为家属签名，则清醒病人需首先签署授权书，签名家属与被授权家属应为同一人）。操作后及时单独记录相关操作病程，包括操作时间、名称、过程、病人反应、术后注意事项及是否向患者说明。尤其注意病程中写明―操作者：某某住院医师/主治医生‖并操作医师签名。
5. 输血前查术前检查，输血知情同意书，签名要求同―4‖。输血记录完整，最后注明输血护士某某。 6. 转入、转出、上级医生查房记录勿全部复制粘贴！转入/入院、转出记录诊疗计划/转出注意事项要明确，
有针对性。尽量不要书写―完善相关检查、抗炎补液、请示上级医师‖等。
7. 转入当天需要书写上级医师查房记录。新入（入院或转入）病人家属需签署病重/病危通知书并粘贴于病
历中。
8. 查房记录书写顺序：病人前一天的病情变化以系统为线索，按神经系统、呼吸、循环、消化、代谢、感染
相关的顺序汇报并书写病程，查房意见体现ICU特色，如神经系统：昏迷病人应有GCS评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP的防治；循环系统：前负荷、心肌收缩力、后负荷评价，组织灌注的指标分析；消化系统：EN/PN的实施，EN不耐受的表现/预防，肝功能异常的分析；代谢及肾脏：血糖、肾功能、酸
碱平衡、电解质紊乱的分析/目标；感染：感染的有无，感染部位，致病微生物的发现，是否为多重耐药菌（MDRO），如何经验及目标抗感染治疗，如何预防。
9. 病程中应记录阳性症状、体征及辅查，上级医师查房意见要体现对阳性结果的分析及治疗方案。如―肾功
能肌酐较前一天明显上升，则查房应分析肾功能恶化的原因，如何处理‖。
10. 住ICU超过30天的病人写阶段小结。注意：不以管床医师更换作为30天的节点，以上次阶段小结的时间
计算。超过30天不能转出ICU的原因要认真填写。
11. 病危、VIP、纠纷病人的病程记录要尤其及时，并请上级医师复核，以免发生医疗纠纷。
12. 抢救记录在抢救后6小时内补记，时间记录到分钟！用药具体到药名、用药时间和剂量。参加抢救人员（包
括医生和护士）按级别书写姓名及职称。
13. 放弃抢救的应签署放弃治疗同意书，病程中记录详细。 14. 有会诊的病人当天将会诊意见记录入病程中并执行相关意见。
15. 所有病人转出前需要主管上级医师确认病程记录并签字。所有死亡或出院病历必须由病房主管医师复核。
尤其是病历首页！
16. 所有死亡病例流程详见死亡病人处理程序。
17. 化验单按顺序粘贴，最好分门别类粘贴。正常用蓝笔，异常用红笔，眉头填写日期及项目。
18. 每月2次疑难病例讨论，内容包括讨论时间、讨论地点、参加人员（所有医师无故不得缺席，一定包括护
士长）、主持人，应书写每位医师及护士长的发言，最后主持人总结发言。 19. 危急值一定记录在病程和交接班本上！ 20. 压疮一定记录在病程中！ ICU住院病历排列顺序
1. 感染病人应于病历夹中粘贴目前感染病原学检查结果 2. 感染监测表 3. 住院志
4. 首次病程记录及其后相关病程
5. 术前讨论记录、术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录 6. 术后首次病程记录及其后相关病程 7. 会诊记录 8. 疑难病例讨论记录
9. 各种检查单（X线、B超、CT、超声心动、心电图、病理报告单等），各类按时间顺序排列 10. 化验粘贴单
11. 麻醉恢复记录单及其他相关收费单 12. 各种知情同意文件、病重通知单
13. 日常护理记录单、转科交接单、手术护理记录单等 14. 外院检查资料
15. 我院门诊、急诊病历资料，整理后装入病历口袋 第四章 ICU评分系统
APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分） A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示 B．年龄评分：
年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 评分 0 2 3 5 6 C．慢性健康状况评分：
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分： ①非手术或急诊手术后患者—5分；
②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
● 肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭
/肝性脑病/昏迷。
● 心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
● 呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢
性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。 ● 肾脏：接受长期透析治疗。
● 免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类
固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。 APACHE II评分总分=A+B+C
意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
GCS评分（Glasgow 昏迷评分）