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右心导管检查术的护理
一、概 述
心导管检查是将特制的不锈X线的塑料导管，在X线的引导下，经周围血管送至所需检查的心脏、血管部位，借以了解不同部位的血流动力学和血氧含量的变化，是临床诊断、了解病情和观察疗效的一种检查方法。早在1844年，Bernard将导管插入动物心脏进行生理学研究，1924年德国Forstman首先将心导管插入自己上臂静脉并送至心脏，从此拉开了人类心导管检查的序幕。近年来，心导管不仅在选择性对比剂稀释曲线测定、心腔内心电图、心腔内心音图、心内膜心肌活检、选择性心血管造影和心脏电生理检查等方面获得广泛应用，还明显超越了临床诊断范畴，在心血管疾病介入治疗方面也有了飞跃。心导管检查通常分为右心导管检查术及左心导管检查术。
右心导管检查主要用途是了解上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及肺小动脉的压力变化、血氧含量和心排血量测定等。借助右心导管的基本技术，还可以进行心腔内心电图、心腔内心音图、射频消融、心内膜心脏起搏、心内膜心肌活检、选择性对比剂稀释曲线测定以及瓣膜球囊扩张形成、房间隔缺损补片等操作。
二、右心导管检查术的适应证及禁忌证
1．适应证
(1)先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。 (2)肺血管栓塞性疾病。 (3)疑有心脏压塞或心包缩窄。
(4)作为心内膜心肌活检或电生理检查。
(5)对并发左侧心力衰竭、陈旧性心肌梗死或心肌病者，作为左心导管和冠脉造影检查的一部分。
2.禁忌证 心导管检查术没有绝对禁忌证，进行选择性检查的相对禁忌证如下。 (1)不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、肾功能不全、电解质紊乱、药物中毒、感染或其他全身性疾病。
(2)妊娠时，应尽量将需要暴露在射线的检查推迟到妊娠结束后进行。
(3)抗凝治疗。可在逆转华法林的作用或停药后进行检查，如需在持续抗凝下进行检查， 可用肝素抗凝加以替代。 (4)严重凝血疾病。 (5)碘过敏者。
三、右心导管检查术的操作技术
1.麻醉及手术体位 局部麻醉。根据选择穿刺部位取手术体位，皮肤消毒顺序先上后 下，先中后外。
2．常用器材和物品
(1)心导管术手术包：小治疗巾、中单、大单、小药杯、弯盘、持物钳、大号不锈钢盆、不锈钢碗、三角刀柄、刀片及纱布若干。
(2)右心导管术常用器材：穿刺针、导引钢丝、三通开关、造影连接管、带有创压力的心电监护仪、非离子对比剂、利多卡因、硝酸甘油、手套及生理盐水。
(3)根据不同检查要求选择所用导管。心导管的规格一般以F编号表示其外周直径(ram)，F编号÷3=导管外周直径(ram)。如F6导管，其外周直径即为2mm(6÷3=2)。常用的心导管规格有F4~F12，导管的长度有80～125cm，术者可根据穿刺血管和靶血管的粗细，患者身材和所需到达靶位的长度选择相应的右心导管。
普通型端孔心导管：导管顶端3~4cm处塑呈45。，利于推送到右心室和肺动脉，主要用于测压、采血标本做血氧分析。
Swan—Gang导管(漂浮导管)：漂浮导管本身质量轻且柔韧，其顶端附有气囊，为四腔气囊导管。可以借助其漂浮性能或轻送助其逐渐向前，根据显示的压力曲线确定导管顶端位置。适用于重症患者的床旁血流动力学监护，不必在X线透视下进行操作。
导管在室温下柔韧性较大，体温状态下则变软，从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记，作为插管深度的指示。每根导管有3个空腔和1根金属导线，导管顶端开口用于测量肺动脉压（PAP）和抽取血标本，导管近端开口(距顶端30cm)，用于测量右心房压(RAP)或中心静脉压(cvP)，以及供测量心排血量时注射生理盐水用。第3个腔开口于导管顶端的气囊，充气后便与导管随血流向前推进。距离导管顶端3．5～4．5cm处有一小的热敏电阻，金属线一端与它相连，另一端接上测定心排血量的计算机，用于测量心排血量。实施漂浮导管测压时尚需配套中心静脉穿刺用品、测压装置以及具有压力监测功能的监护仪等。
3．手术操作路径静脉穿刺按Seldinger法可选择股静脉穿刺、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺。
(1)股静脉穿刺途径：将心导管腔充满肝素盐水，从外鞘管插入股静脉，沿股静脉一髂静脉一下腔静脉，向右心房推送。导管进入右心房后，旋转导管指向左前侧，在隔上约3cm处前送进入右心室。
(2)颈内静脉穿刺途径：多选择右颈内静脉。将接有注射器的穿刺针针尖斜面向上一与颈部皮肤呈30。进针(深度因胸壁厚薄而异，一般为2～5cm)一边进针边回抽，溢出静脉血并通
畅无阻时一固定针头移去注射器，并导入导引钢丝一在X线透视下确认钢丝进入右心房一导人扩张管和外鞘管。
(3)锁骨下静脉穿刺途径：左右侧锁骨下静脉穿刺均可。对导入的钢丝必须是在X线透视下确认进入右心房，确认在下腔静脉后，才能导人扩张管和外鞘管。
4．手术步骤及护理配合流程 右心导管检查术流程见下图。
1．以股静脉穿刺为例。常规消毒双侧腹股沟 上至脐部，下至大腿中部 护士配合连接心电监护仪，除颤仪呈备用状态，协助铺无菌手术单，同时做好心理护理 2．将腹股沟穿刺点皮肤切开2~4mm 护士递刀片切开皮肤及皮下组织，并用纱布垫拭血 3．将扩张管和外鞘管沿导引钢丝送入股静脉。注意导引钢丝始终要露出鞘管尾端 护士递扩张器、外鞘管、导引钢丝 4．将腔内充满肝素盐水的右心导管沿外鞘管插入股静脉，在X线引导下，送入右心房，旋转导管通过三尖瓣口进入右心室，继续通过肺动脉瓣口进入肺总动脉，最终嵌入肺小动脉末梢 护士准备电压力计，准备放置压力换能器，连接三通开关 5．测压顺序可按心导推进顺序的逆方向回撒径路，既肺小动脉、肺动脉、肺总动脉、右心室流出道、右心室中部、右心室流入道、右心房（上部、中部、下部）、上腔静脉及下腔静脉 护士协助测压并记录压力曲线，术毕即可拔管，局部压迫止血并加压包扎。护士协助包扎伤口 6．患者返回病房
四、右心导管检查术的护理
右心导管检查一般较安全，以漂浮导管术为例，护理要点如下。
1．持续心电监测 严密观察心律、心率变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。
2．正确掌握测压要点
(1)压力室内须充满液体，不能有空气进人，压力转换器应与压力计隔膜紧密接触。 (2)根据病情变化及时测定各项压力参数。
(3)每次测压时根据患者体位的变化调整压力转换器的位置，使其与右心房水平等高。 (4)及时纠正影响压力测定的因素。如深吸气时所测得肺动脉压明显低于平静时，因此测压时应嘱患者平静呼吸；此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响中心静脉压及肺动脉压数值，故应在安静10～15min后再行测压。
(5)持续缓慢滴注O．01％肝素盐水，保持各管腔通畅。 3、防治并发症
(1)心律失常：当漂浮导管进入右心时，由于导管顶端裸露部分触及心内膜，可引起室性心律失常。为防止或减少心律失常的发生，当导管进入到右心房时，宜将气囊充气，覆盖导管尖端，插人中遇到阻力时，不可用力插人。最常见的心律失常为短阵性期前收缩，很少需要利多卡因治疗。
(2)气囊破裂：导管放置时间过久以致气囊老化是其主要原因，此外，注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应仔细检查气囊，并注意小心缓慢充气，术中尽量使用二氧化碳充盈气囊，充气量<1．5ml。如疑有气囊破裂，应将注人的气体抽出，同时拔除导管。
(3)导管扭曲或打结：导管缠绕心内组织可造成组织损伤。插入导管时须在压力监测下充盈气囊，缓缓推进。如已送人较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该部位打圈，此时应放尽气囊气体，缓缓回撤导管，避免导管打结。如已打结，则须在X线透视下操作，使导管系结松解。不可在气囊充盈状态下拔除导管，以免损伤肺动脉瓣或三尖瓣。
(4)血栓形成或栓塞：导管周围血栓形成可堵塞插入导管的静脉，导管尖端血栓形成，栓子进入肺循环可引起肺栓塞导致肺梗死。休克和低血压患者处于高凝状态，或抽取血标本后没有冲洗干净，容易形成血栓。因此，除静脉内持续滴注0．01％肝素盐水抗凝血外，还应在监护中严密观察肺动脉压图形，若发现图形改变，必要时应调整导管位置。
（5）肺动脉破裂和出血：肺动脉高压的患者，易使导管的尖端进入肺动脉小分支，由于气囊过度充气和血管壁变性，可损伤肺血管引起破裂出血。应注意导管插入的深度，缓慢、高压地向气囊内注气，测量PAWP的时间尽量缩短，以避免该并发症的发生。
(6)感染：继发于肺动脉导管的感染可发生在局部穿刺组织，也可以引起败血症、细菌性心内膜炎。为预防感染，要严格无菌操作，加强导管护理，定期更换敷料，全身应用抗生素治疗。