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第四单元 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病 （Chronic pulmonal heart disease）
◆概况：肺心病是由于肺、胸廓和肺血管的病变所致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚，扩张和右心衰竭。平均患病率 O.46%。平均死亡率 15%
◆病因
一、COPD 80—90%
其次，支扩、哮喘、重症肺结核、各种原因的肺间质纤维化。
二、胸廓病变
三、肺血管病变：广泛的反复发生的肺小动脉炎、肺小动脉栓塞，原发性肺动高压。 四、遗传因素：α1—AT缺乏。
◆ 发病机理和病理生理
1.肺组织、肺血管和心脏形态学的改变是引起肺心病的病理基础。由于呼吸系统和循环系统有很大的代偿能力，只有当呼吸系统疾病严重时才能引起肺心病，所以从呼吸系统疾病发展到肺心病要经过很长时间，大约要十年到数十年。
2.肺心病发生的先决条件是肺循环阻力的增加和肺动脉高压，持续和日以加重的肺动脉高
压，使右心室负荷加重，引起右心室负荷加重，右心室肥厚，扩张，右心衰竭。
引起肺动脉高压的原因很多，主要是循环阻力增加，其次是血容量增加和血液粘稠度加大。
一、肺动脉高压的形成
★ 血管阻力的增加
◎解剖因素：当肺毛细血管面积减少70%，才引起循环阻力增加。 ◎功能因素：肺小动脉痉挛、收缩、肥厚及血管重朔。
COPD和肺血管的病变造成通气和换气功能障碍，引起缺氧和高碳酸血症对血管的病理改变。
1.缺氧可以直接使血管平滑肌膜钙的通透性增加和内流增加，肌肉收缩－偶联效应增加，血管收缩。
2.缺氧使收缩血管的活性物质增多（白三烯、血栓素、PGF2α）,使血管收缩。
3.缺氧使肺血管内皮释放生长因子（平滑肌细胞促分裂素），使平滑肌增生。缺氧成纤维细胞分泌的转化生长因子β（TGFβ）表达增加，血管外膜成纤维细胞增生，血管重朔，血管顺应性下降，血管狭窄，阻力增加。
4.高碳酸血症，氢离子浓度↑,PH↓，血管对缺氧敏感性增加，血管平滑肌兴奋性增加，血管收缩，加重肺动脉高压。
5.缺氧和高碳酸血症，交感N兴奋，儿茶酚胺分泌↑，肺血管收缩加强，管腔狭窄，加重肺动脉高压。
6.期持续的血管痉挛和肺动脉高压，小动脉肌层增厚，内膜灶性坏死，纤维增生，瘢痕形成，血管管腔进一步狹窄，肺动脉高压进一步增高。
★ 血容量增多
★ 血液粘稠度增加
二、心脏改变
循环阻力增加和肺动脉高压，右心室要克服阻力使血射入压力高的肺动脉，右心室作功加强，右心室代偿肥厚，长期负荷加重，右心室代偿，右心排血量下降，收缩末期存留在右心室的血增多，右心室舒张末压升高，最后造成右心室扩大，右心衰竭。肺心病是以右心功能不全为主的全心病。
◆临床表现
一、症状
1.COPD的症状 2.呼吸衰竭的症状 3.右心衰竭的症状
二、体征 1.COPD
2.呼吸衰竭的体征
3.心脏的体征
（1）剑突下可见心脏的收缩期博动 （2）肺动脉第二音亢进或伴分裂
（3）三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音 （4）右心衰竭的体征
（5）心律失常
◆ 辅助检查
一、血Rt 、 尿 Rt
二、电解质：K＋↑ ↓、 Na＋↓、 CL－↓ 三、血液粘稠度加大 四、多脏器功能衰竭
1.肾功能↓：BUN↑ SCr↑
2.肝功能↓： ALT↑、淤血性肝硬变。 3.呼吸衰竭： PaO2↓、PaCO2 五、电解质紊乱和酸碱平衡失调 六、呼吸功能：同COPD
◆ 诊断和鉴别诊断
一、诊断标准
1.有慢性肺、胸廓、肺血管疾病的病史。
2.有肺动脉高压、右心室肥大的临床表现和证据。（ 3.有右心衰竭的临床表现。
ECG、X-rey 、UCG） 4.除外其它性质的心脏病。
※ ECG的诊断标准： （一）主要条件
0
1.额面平均电轴≥90 2.V1 R/S≥1。
3.重度顺钟向转位 V5 R/S≤1。 4.AVR R/S或R/Q≥1。
5.RV1＋SV5≥1.05。
6.V1—V3呈QS，Qr, qr（除外MI）。 7.肺型P波（P波呈尖峰型）。 （二）次要条件 1.肢导低电压。
2.右束支传导阻滞（完全性或不完全性）。
具有一条主要条件即可诊断，两条次要条件为可疑肺心病。 ※ UCG诊断标准：
1.右室流出道≥30mm（正常＜30mm。
2.右室内经≥20mm（正常＜20mm，左右心室内比值＜20（正常＞3）。 3.室间隔厚度≥15mm（正常7--12 mm）。 4.右肺动脉内径≥18mm。
5.右心室前壁厚度≥5mm，或前壁搏动度增强。 具备以上5条中一条即可诊断为肺心病
※ X线的诊断标准：
1.右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，或右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉宽＞2mm。
2.肺动脉段突出，其高度≥3mm。
3.中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成明显对比。 4.圆锥部显著突出（右前斜450）或“锥高”≥7mm。 5.右心室增大（结合不同部位）。
具备以上5条中一条即可诊断为肺心病
二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.二尖瓣狭窄
◆治疗：治肺为主，治心为辅。
一、治疗原发病
休息、抗感染、祛痰、平喘、氧疗。
二、右心衰竭的治疗（加重期）
1.抗菌素的应用：早期使用、合理用药、给足药量、静脉给药。 2.利尿：缓利，排K+和保K+利尿剂兼顾。 3.氧疗：低流量持续吸氧。
4.促进CO2排出：消炎、祛痰、雾化、翻身拍背、机械通气。 5.扩血管：应用血管扩张剂。
6.强心剂：必要时选用起效快，排泄快的西地兰。 7.营养支持疗法。
三、缓解期的治疗
四、预后：反复加重，最后导致多功能脏器衰竭.
2000-2-10.肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg， HCO3-.27.6mmol／L，BE-5mmol／L，其酸碱失衡类型是 （答案：C） A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒
C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
【答疑编号：30040201针对该题提问】
2000-2-12.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 （答案：B） A.双下肢水肿
B.肝颈静脉回流征阳性
C.心脏向左扩大
D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进
E.肝大，触痛阳性
【答疑编号：30040202针对该题提问】
2000-2-14慢性肺心病的最常见的病因是 （答案：C） A.重症肺结核
B.间质性肺疾病
C.慢性阻塞性肺疾病
D.肺栓塞 E.支扩
【答疑编号：30040203针对该题提问】
2002-3-12.不引起缺氧性肺血管收缩的体液因素是 （答案：E） A.白三烯增加 B.前列腺素F2a增加 C.血栓素增加 D.内皮素释放增加 E.一氧化氮生成增加
【答疑编号：30040204针对该题提问】
2004-423.女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿，该病例最适当的诊断应为（答案：C） A.慢性支气管炎 B.慢支+肺气肿
C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病
E.慢支+肺气肿+心肌病
【答疑编号：30040205针对该题提问】
2004-424.为明确诊断首选的检查是（答案：A） A.胸部X线检查 B.心电图检查
C.动脉血气分析
D.痰培养及药敏试验
E.血胆固醇和甘油三脂测定
【答疑编号：30040206针对该题提问】 2004-425.主要治疗措施为（答案：A） A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘
D.低浓度持续吸氧
E.给予利尿剂和强心剂
【答疑编号：30040207针对该题提问】
2004-426.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是（答案：A） A.胸部X线 B.心电图
C.动脉血气分析
D.肺功能 E.胸腔B超
【答疑编号：30040208针对该题提问】
2004-427.假设病情仍持续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO26.7kPa（50mmHg），
PaCO210.7kPa（80mmHg），此时首先考虑的合并症为（答案：C） A.ARDS
B.脑出血 C.肺性脑病
D.感染中毒性脑病
E.脑栓塞
【答疑编号：30040209针对该题提问】