病历书写基本规范与管理制度

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病历书写基本规范与管理制度

1、病历书写制度

1.1病历书写一律用蓝黑墨水,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 1.2病历书写医师签全名。

1.3病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合征,要写英文全名。

1.4病历中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,要由执业医师负责。

1.5病历具有法律效力,重要的修改处一定要有签名或盖章,以示负责。

1.6住院病历入院记录应在患者住院24小时内完成。首次病程记录应在8小时内完成。

1.7病程记录应详细记载患者全部诊治过程。新入院患者前三天每天至少一次病程记录;对危重患者每天至少记录一次病程记录,记录时间应具体到分钟;对病重患者至少2天记录一次;对病情稳定或慢性疾病患者,至少3天记录一次。

1.8阶段小结:(1)第1阶段小结应在住院后4周末完成。(2)以后每个月写1次阶段小结。

1.9转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录),转入科室写”“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班

时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

1.10出院(包括转院)病历应于患者出院或转院后24小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,病案员、护士长、主治医师、科主任审查签名后方可归档。

1.11死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录。

凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。

1.12每一项记录前必须有日期、时间。

1.13各种病历记录均应按卫生部2010年3月起施行的《病历书写基本规范》和《上海市病历质量考核评价标准》的要求认真书写。

2、病历管理制度

2.1建立我院病案管理委员会,完善医院病历质量控制体系并定期开展工作。

科室质控小组由科主任、质控医师、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

院级质控部门由医务部、病案室有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、终末病历等每周进行抽查点评,每月一通报,每半年进行一次全院各科室病案质量评审。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

2.2贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《上海市病历质量

考核评价标准》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

2.3加强对运行病历和终末病案的管理及质量监控。

2.3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前检查、麻醉前谈话、术前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写并审查签名。手术记录应由手术者或第一助手书写,并由手术者审查签名确认。

2.3.2患者入院后,主管医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历应在病人入院后24小时内完成,病人的首次病程记录应在8小时内完成。因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

2.3.3患者住院48小时内应有主治或上级医师首次查房记录,一般患者每周至少1次主任医师(或副主任医师)查房记录。 2.3.4各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程记录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

3、出院病历应在患者出院后3天内送交病案室审查。(具体见我院

《住院病历审查制度》)。

4、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,按照有关规定,由专人复印。(具体见我院《病历复印保管等规定》)。

5、依据上级有关部门的规定,建立《住院病历质量控制管理办法》《运行病历质量控制管理办法》和《门诊病历质量控制管理办法》,及时评价、通报科室及个人病历书写质量,奖优罚劣。

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