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曲靖市第一人民医院输血科质量手册
第一部分 输血相关法律法规
一、 中华人民共和国《献血法》1998 二、《医疗机极临床用血管理办法》1999 三、《临床输血技术规范》2000 四、《山东省输血科基本标准》2006 一、 医院输血管理委员会成员", 二、 医院输血管理委员会职责",
第二部分 医院输血管理委员会职责 第三部分 输血科功能与仸务 第四部分 输血科管理文件
第一章 输血科管理制度
1.输血科工作制度
2.人员培训和技术考核制度 3. 实验记录及核对制度
4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度 5. 输血反应、输血感染登记记录制度 6. 试剂的认购、入库和领用制度 7. 输血科医院感染管理制度
8. 仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 9. 计量管理制度 10. 输血前检查制度
11. 疑难血型病例讨论制度
12. 输血不良反应登记及回报制度 13. 科务会议制度 14. 临床输血会诊制度 15. 值班与交接班制度 16. 标本管理制度
17. 输血审批与考核制度 18. 临床输血应急措施
19. 临床用血申请、审批制度 20. 积枀推行成份输血措施 21. 临床用血核查、登记制度 22. 临床输血管理制度 23. 临床输血管理实施细则 24. 急诊输血管理制度 25. 输血前告知制度 26. 信息反馈制度 27. 消毒管理制度 28. 控制输血感染方案 29. 临床用血计划制度 30. 成份输血考核办法
第二章 输血科工作职责 第三章 输血科操作规程 第四章 输血科质量控制
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附表
第二部分 医院输血管理委员会职责
1. 医院输血管理委员会成员", 主仸委员",张小的
副主仸委员",丁绍平 陈卫文 包丽芬 2. 医院输血管理委员会职责",
2.1 按照卫生行政部门要求??传贯彻执行《中华人民共和国献血法》",卫生部《临床输血 技术规范》和《医疗机极临床用血管理办法》文件精神??动、促进、完善医院临床输血的 发展和管理。
2.2 制定专业技术人员培训计划??取多中形式进行院内输血知识继续医学教育??断提
高医院临床医护人员输血知识和管理水平每年进行1-2 次全院医护人员输血知识讲座和专
业人员技术培训。
2.3 监督指导临床科学、安全、合理用血??保输血安全。 2.4 积枀推广成分输血??广临床输血新技术、新材料、新方法??分输血要达到省级要求 95%以上。
2.5 积枀参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。 2.6 承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定??提出处理意见。
2.7 制定工作计划每半年召开一次输血质量管理委员会会议??底汇报本年度工作执行情
况结合医院实际情况制定奖罚制度??检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖 励。成分输血达不到标准者??室不能参加年终评奖??主仸及护士长不能评为先进个人。 2.8 协调处理临床输血工作中的重大问题。
第三部分 输血科功能与仸务
1.认真执行《医疗机极临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。
2. 在院长和医院输血管理委员会领导小组??指导、监督下负责对临床用血技术指导 和技术实施。
3. 根据医疗需要??期向辖区供血单位申报用血计划。
4. 储备必要的血液??证临床医疗正常用血储存量一般不少于3 天急救用血量。 5. 为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。
6. 配合临床开展输血及血液治疗??导临床合理用血??广成分输血??身输血和输血新 技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。 7. 对输血工作进行全面质量管理。
8. 配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。
9. 接受上级卫生行政部门和上级输血机极的专业技术指导和监督。
第四部分 输血科管理文件
第一章 输血科管理制度
1. 输血科工作制度
1.1 输血科全体工作人员在科主仸的带领下坚持24 小时值班制。
1.2 各班人员坚守工作岗位??高度认真细心负责的态度做好收、发血工作。 1.3 常规用血与急症用血分开处理??特殊情况20 分钟内将血液发出。 1.4 要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血仸务。
1.5 以医院医德规范为准则",严格遵守医院劳动纪律??迟到早退??随意离开工作岗位。 有事严格履行请假制度。
1.6 常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5 毫升送交输血科。交接时严格
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执行“三查七对”制度??误时双方签字后待检。
1.7 冰箱内储存至少3 天的常规用血量??据用血情况及时调整库存发现异常者要及时报
告??善处理??时做好记录。
1.8 严格血库专用储血冰箱管理制度每日4 次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。冰 箱内不得存放非血液物品。
1.9 工作室保持清洁安静??班衣帽整齐佩带胸牌。 1.10 血液发出后无质量问题原则不得退回。 2. 人员培训和技术考核制度
2.1 在科主仸的带领下??计划的开展科研教学工作。
2.2 科室每年至少要有独立或合作课题1 项??管技师以上职称至少撰写论文1 篇。 2.3 积枀鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。
2.4 每年每人有重点的进行学习??与全省的输血培训??高专业技术水平。 2.5 严格按照教学大纲要求对实习",进修人员作好带教工作。
2.6 争取每年有人员外出学习进修??回写出学习体会向科室汇报",开展新业务。 2.7 严格遵守医院劳动记律??迟到早退??随意离开工作岗位。 2.8 每半年对工作量??分输血比例情况进行考核总结。
2.9 对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外给予必要的行政处罚。 2.10 将文明用语、礼貌待人??务态度纳入考核的内容。 2.11 每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。 3. 实验记录及核对制度
3.1 实验室内保持清洁、整齐有序。
3.2 输血科所有实验标本必须有标签标示实验结果要登记存??时发送报告。 3.3 试剂配置计量要准确、清亮??容许有沉淀的试剂??得出现沉淀物。 3.4 严格执行各项实验操作规程。
3.5 血型鉴定和交叉配血实验??人工作时要一人配血??人复核??人工作时要重做一次。
3.6 发血时??与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配 血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。
3.7 配血前、后认真核对血样与配血申请单信息应准确无误。 3.8 收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。 4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度 4.1 血液保存制度
4.1.1 贮血冰箱室内环境必须控制在22-26℃。
4.1.2 贮存的血液制品必须按A、B、O、AB 血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用 冰箱不同层内或不同专用冰箱内??有明显的标识。
4.1.3 保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。
4.1.4 4℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1 次??温贮血专用冰箱每月化霜1 次。贮血专 用冰箱内空气培养每月一次并记录。消毒、空气培养记录结果保存2 年备查。 4.1.5 工作人员每6 小时准确地记录贮血冰箱温度。 4.2 血液制品提取与发放
4.2.1 专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血??取储存式自身输血的血液时",须再
携带病历记录??便双方人员确认。
4.2.2 取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息??确无误双方共同全名签字后方可
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取发。
4.2.3 血液制品发出后一律不得退回。
4.2.4 血液制品发出后??人和供血者的血样保存于2",6°C 冰箱??少7 天。 4.3 临床输血制度
4.3.1 融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。不宜在室温与4℃贮血专 用冰箱保存??不宜再冷冻。
4.3.2 血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30 分钟以内输注??特殊情况时??患者
发热等暂时不能输注时??送输血科暂时保存。
4.3.3 输血开始前??两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有
无破损渗漏??液制品颜色是否正常??确无误方可输血。 4.3.4 输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。
4.3.5 输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀??液制品内不得加入仸何药物。
4.3.6 连续输注不同供血者的血液制品时??一袋血输尽后??静脉注射生理盐水冲洗输血
器??接下一袋血液制品继续输注。
4.3.7 输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。如怀疑输血不良反 应与相关性疾病需及时处理并详细记录。记录结果一式两份??份随病历保存备查、一份送 输血科追踪调查输血反应原因。 4.4 血液制品报废制度
4.4.1 由相关人员填写血液制品报废申请单??括??液制品种类、数量、血袋编号、采血 日期、报废日期、报废原因等。 4.4.2 由输血科主仸分析原因、科会讨论后??出申请做好登记并签字??后报医院医务处 审批。
4.4.3 凡由供血机极所致均有供血机极负责??本科室人员造成的报废要追查个人的责仸。 4.4.4 报废血液制品应按三废要求消毒处理。 5. 输血反应、输血感染登记记录制度
5.1 凡接到临床报告患者有输血反应时",输血科医师应及时深入临床科室??善处理并报告
科领导。
5.2 记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓 名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、 结果等。
5.3 及时收回因输血反应未输完的血液??复交叉配血和正反定型??要时进行抗体检测以
及其它相关检测。
5.4 将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。
5.5 输血科医师应经常深入临床??解输血治疗情况??时发现输血反应??宣传教育输血
反应防治知识??高临床诊断输血反应的能力。
5.6 严重的输血反应??处理的同时应及时上报医务科。 5.7 减慢或停止输血??静脉注射生理盐水维持静脉通路 5.8 及时报告值班医师及上级医师、输血科??库",值班人员与医院相关部门??时做相关 试验检查、对患者及时治疗和抢救??查找原因??好记录 6. 试剂的认购、入库和领用制度
6.1 输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证",产品注册证、销售许可证或生产
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