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提高医疗质量 确保医疗安全
广安市医学会 李世贵
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（全市医院管理培训班） 2008年1月15日
依法执业，健全医院管理制度，加强科学管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院健康可持续发展。医疗质量是医院生存之本，医疗质量管理是医院管理的核心内容，是医院管理的永恒主题。
医院应当建立医疗质量管理体系，一是要建立健全医疗质量管理组织，设质控督察办；二是要严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准；三是要加强基础质量、环节质量和终末质量管理；四是要建立和完善可追溯制度、督察评价和持续改进机制（医疗缺陷管理办法）。最终达到提高医院的医疗服务能力，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，提高医院医疗质量竞争力。
一、二（三）级综合医院医疗质量指标
根据卫生部《医院评价指南》和二级综合医院评审标准。有括号的为三级医院指标，其余均为二、三级医院指标。
1、法定传染病报告率100%；
2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 3、入院诊断与出院诊断符合≥95%； 4、手术前后诊断符合率≥90%（≥95%）； 5、急诊危重病人抢救成功率80%；
6、病房危重病人抢救成功率84≥%； 7、疑难病症好转率≥90%；
8、无菌手术切口甲级愈合率≥97%； 9、住院产妇死亡率≤0.02%； 10、活产新生儿死亡率≤0.5%； 11、麻醉死亡率≤0.02%； 12、门诊处方合格率≥95%；
13、门诊病历书写格式合格率≥90%； 14、甲级病案率≥90%，无丙级病案； 15、一人一针一管一用一灭菌执行率100% 16、医院感染率≤10%；
17、医院感染漏报率≤20%（≤10%） 18、无菌手术切口感染率≤0.5%； 19、院内急诊会诊到位时间≤10分钟； 20、急诊留观时间≤48小时；
21、病床使用率：三级医院≥90%，二级甲级医院≥80%，二级乙等医院≥60%（四川省卫生厅[2007]265号文《四川省医疗机构设置规划》）；
22、平均住院日≤9天（≤13天） 23、择期手术患者术前平均住院日≤3天 24、病床周转次数≥20次/年（≥19次/年）
25、卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100% 26、护理技术操作合格率（合格标准为85分）100% 27、基础护理合格率（合格标准为85分）100% 28、特护、一级护理合格率（合格标准为80分）85% 29、护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥90%
30、年褥疮发生次数0（特殊情况例外） 31、X光检查阳性率≥50% 32、X光摄片甲片率≥40% 33、CT检查阳性率≥70% 34、MRI检查阳性率≥70% 35、大型X光机检查阳性率≥70% 36、药品收入占总收入比例≤45% 37、开展成分输血比例≥50%（≥85%）
38、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 39、社会对医疗服务满意率≥90% 二、医疗质量管理要求
（一）、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织。 （二）、建立健全医疗质量管理制度，工作制度，明确职能、履行职责。
（三）、院部管理职能部门加强对临床科室的医疗、护理、医技科室、药学部门质量管理、评价和督察工作。
医务科（医疗质量控制督察办公室）、护理部、药事委员会办公室，院感科等要定期和不定期下科室检查监督，发现医疗技术缺陷和差错，即时指出并督察改进。
（四）、建立医疗突发事件应急处理预案，增强反应和处理能力。 （五）、建立医疗纠纷处置预案，妥善处理医疗争议，协调医患关系。
三、医院质量管理与持续改进
（一）、建立健全院、科二级质量管理组织，分工明确。院长是医疗质量管理第一责任人，职能部门行使指导、检查、考核、评价和督察职能。科室主任全面负责本科医疗质量管理工作。
（二）、实施全程医疗质量管理与持续改进。 1、制定医疗质量管理和持续改进方案并实施。 2、认真执行医疗质量和医疗安全的10项核心制度。
①.首诊负责制。首诊科室和人员不推诿病人，转诊转科要专人护送，转院要按卫生部转院的规定办理。
②.三级医师查房制度。科主任（正、副主任医师）每周查房2次，以新入院、危重、疑难及大手术病人为重点。查房要签字。主治医师每天查房1次，应自已书写查房记录或对住院医师记录及时修改、签字。住院医师每日巡视病房2次，重点是疑难、危重、术后患者，认真书写病历和病程记录，记录查房的分析讨论意见、诊治方案更改意见。
③.疑难危重病人会诊讨论制度。以解决疑难病例诊断、治疗难题为目的。治疗组讨论危重或入院三天未确诊病人；科室会诊讨论治疗组不能确诊病人；医务科组织医院内相关科室或邀请院外专家会诊讨论意见，会诊医师看后要签字。
④.术前讨论制度。针对新开展手术，较大手术、致残手术（截肢、切除重要器官）、器官移植、体内安置器械等，要讨论术前诊断，手术适应症、禁忌症、技术设备条件，手术方案，选择最佳方案，麻醉方法，风险预测，防范措施。记录讨论意见，参加人员，讨论时间记录准确到时、分。小手术要写术前小结，其内容与上相似。
⑤.死亡病例讨论制度。患者住院死亡，要出具死亡通知书，内容包括：死亡时间准确到分钟，死亡诊断，死亡原因，对死因有无争议，是否同意尸检，死者家属签字，盖大于指拇印在（在医鉴中出现了不认可签字的现象）。患者死亡可48小时内进行尸检，具备尸体冷冻条件的可延长至7日。《医疗事故处理条例》第8条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时