发布时间 : 星期一 文章[整理]版中国2型糖尿病防治指南个人简化版本更新完毕开始阅读
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怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳) 给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注 每15分钟监测血糖1次 血糖≤3.9mmol/L，再给予15克葡萄糖口服 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml 低血糖恢复： ? 了解发生低血糖的原因，调整用药。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征 ? 建议患者经常进行自我血糖监测，对患者实施糖尿病教育 血糖未恢复： 静脉注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖意识恢复后至少监测血糖24-48小时。
视网膜病变和失明
糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）
筛查
应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。
如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度NPDR应每6-12个月检查一次，重度病变应每3-6个月检查一次）。
治疗
积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。 如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理： 1.增殖型或增殖前期视网膜病变。
2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。 3.无法清楚地看到视网膜（如白内障）。 4.无法解释的视力减退。
对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失。 -------------
------------- 肾脏病变
筛查
每年都应做肾脏病变的筛检。 应每年检测血清肌酐浓度。
确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查[27]。
治疗
首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻断剂（ARB）血压目标值应维持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。
通常需要多种降压药联合应用。 糖尿病神经病变
糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。
治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。 疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效。所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。
表10 常规检查项目
眼 肾 足 血压 脂代谢 血糖控制 最低检测频率 2年 1年 1年 每次就诊 1年 6个月 检测项目 散瞳的眼底检查—视力 尿蛋白测定 临床神经学和血管检查 休息5分钟后测量坐姿血压 血脂 糖化血红蛋白A1c
糖尿病足
糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。
糖尿病足的预防
糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效[102]。预防糖尿病足的关键点在于： 1）定期检查危险因素；2）教育；3）穿着合适的鞋袜；4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。
糖尿病足的危险因素[103]
病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。
神经病变： 血管病变： 皮肤异常： -------------
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骨/关节畸形。 鞋/袜不合适。
糖尿病足溃疡的治疗[104]
首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。
对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。
对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。
对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。
大血管病变 治疗
控制高血压（参阅高血压章节）
改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）
阿司匹林治疗（参阅2 型糖尿病抗血小板治疗章节） 血管紧张素转换酶抑制剂 戒烟和减少酒精摄入。
应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。
应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。 2型糖尿病抗血小板治疗
推荐1 75－162mg作为有心血管病史的DM患者的二级预防
2 75－162 mg作为以下病人的一级预防：心血管风险增加的DM患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。
3 30－40岁的DM患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑用
4. 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。
5. 与其他抗血小板药物的联合治疗问题，阿司匹林+氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病。
6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。 高血压
可先予生活方式干预，至多3个月。
如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压≥140/90mmHg，即应开始使用下列药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻断剂
钙离子通道阻断剂 -------------
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噻嗪类利尿剂
为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。 脂代谢紊乱
每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。
2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。
对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时开始使用他汀类调脂药。
一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标，如果甘油三酯超过1.5mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。 如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L，就必须首先使用降低甘油三酯的治疗，以避免发生胰腺炎。 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等）。
所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。
代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群。
MS的诊断标准尚未完全统一，表11列示WHO（1999）[125]、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告（NCEP-ATPIII 2001）[126]以及国际糖尿病联盟（IDF）2005年等3种标准[127.128]。2004年中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议的MS诊断标准列在表12[129]。
表11 MS的三种诊断标准
初选人群 WHO1999 高血糖及胰岛素抵抗人群中 NCEP-ATPⅢ(2001) 全人群中 IDF(2005) 中心性肥胖人群 组成成分数 初选人群中至少2项其他组分 至少3项 初选人群中至少2项其他组分 肥胖 BMI（Kg/M） 腰围（cm） 腰臀比 2 ＞30及/或 - - ＞102(男)， ＞88(女) - 不同人种采用特定的腰围切点 华人：≥男90cm 女≥80cm ＞0.90(男)，0.85(女) 血脂紊乱 TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) ≥1.70及或 ≥1.70 ＜1.30(女) ② ≥1.70或接受相应的调脂治疗者 ＜1.03(男),＜1.29(女)或接受相应的高脂治疗者 ②＜0.9(男),＜1.0(女) ＜1.04(男), -------------